血糖控制了,患者却陷入昏迷!降糖过快四大隐患,不可不知

众所周知,高血糖是导致糖尿病急、慢性并发症的重要危险因素。急性高血糖可引起 「酮症酸中毒」、「高渗性昏迷」 等糖尿病急性并发症;慢性高血糖则可导致心脑血管疾病、肾脏损害、视网膜病变、神经病变以及糖尿病足坏疽等慢性并发症。
正因如此,糖尿病患者都恨不得马上就把高血糖降下来,有些患者甚至到了血糖一天不降,终日寝食难安的地步。
不可否认,严格控制血糖对预防和延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展非常重要,但是,是不是血糖降得越快越好呢?在回答这个问题之前,让我们先来看看下面几个临床快速降糖的实例。

隐患一:引起「低血糖反应」

病例 1
张先生,男,40 岁,某公司业务员。前不久单位体检发现血糖升高,空腹血糖 12.0 mmol/L,餐后 2 小时血糖 16.0 mmol/L,确诊为 2 型糖尿病。
自此之后,张先生开始严格控制饮食并口服降糖药物治疗,一周后复查,空腹血糖:6.5 mmol/L,早餐后 2 小时血糖:9.0 mmol/L,午餐前血糖:7.0 mmol/L,均接近正常,但他本人感觉乏力、头昏,午餐前心悸、出汗、颜面潮热,用他自己的话说,查出糖尿病之前,虽然血糖高点,但没觉得身体哪儿不舒服,现在血糖倒是降下来了,反而浑身不得劲。
病例解析
病例中的这位张先生血糖控制良好,期间也没发生低血糖,之所以感觉不适,是因为此前患者长期处于高血糖状态,机体对这种内环境已经比较适应了,一旦血糖在短期内快速下降,患者反而很难一下子完全适应而出现头晕、心悸、乏力等各种不适。
临床把这种具有低血糖症状但血糖值正常的现象,称之为「低血糖反应」,其症状表现轻重也因每位患者年龄、基础血糖水平、自我调节能力、机体敏感性等不同而存在个体差异。经过一段时间的适应,上述症状会逐渐减轻或消失。

隐患二:导致「低血糖昏迷」

病例 2
李大爷患糖尿病多年。日前,因咳嗽、咳痰一周,伴恶心、呕吐 2 小时急症入院。门诊 CT 检查示双肺炎症,随机血糖 28.0 mmol/L,尿酮体(++++),诊断为:1. 肺部感染;2. 糖尿病酮症酸中毒。
值班医生立即给予快速大量补液,静脉点滴胰岛素,3 小时后查血糖 8.2 mmol/L,但随后不久,病人出现嗜睡、意识模糊、呼之不应,急查血糖为 1.6 mmol/L,经内分泌专家会诊,考虑昏迷是由于胰岛素没及时减量所导致严重低血糖及脑水肿所致。
经过静脉补充葡萄糖、甘露醇脱水治疗后,患者转危为安。
病例解析
在抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷这类危重患者时,虽然要求把病人血糖尽快控制下来,但对降糖速度也有一定限制,每小时血糖下降速度不宜超过 5.6 mmol/L(100 mg/dL)。
否则,由于血液渗透压的改变,患者很容易发生脑水肿,引发意识障碍,而且,快速降糖很容易矫枉过正,导致严重低血糖昏迷甚至猝死。
对于酮症酸中毒等糖尿病急性并发症,目前临床上多采用持续、小剂量胰岛素静脉滴注的方法控制血糖。胰岛素以 0.1 U/kg·h 的速度静脉滴注,在治疗过程中,应每 1 小时监测一次血糖,根据血糖检测结果,及时调整胰岛素用量,确保血糖安全平稳地降至正常水平。
需要特别指出的是,老年人由于机体各脏器调节功能下降、神经感觉衰退,比年轻人更易发生低血糖,尤其是无症状性低血糖症发生率较高,因而危害更大。有鉴于此,老年糖尿病患者的血糖控制标准宜适当放宽,即空腹血糖小于 8.0 mmol/L,餐后 2 小时血糖小于 10.0 mmol/L,目的是避免低血糖的发生。

隐患三:导致「视力下降」

病例 3
王女士,58 岁,退休教师,有十余年的糖尿病史,长期口服达美康等降糖药物。近一年来,药效越来越差,加大剂量也无济于事,血糖长期居高不下,于是到医院就诊。医生告诉她:像她这种情况属于「口服降糖药继发性失效」。
在医生的建议下,王女士开始接受胰岛素治疗,短短两三天血糖就降下来了。血糖虽然不高了,但王女士却出现了视物模糊等症状。
眼底检查排除了糖尿病眼底病变,那么,王女士的症状是怎么回事呢?
病例解析
血糖快速升高可使血浆渗透压升高,房水渗透压相对降低,房水渗入晶状体内,晶体屈光度增加,表现为「近视」;
血糖快速下降可使血浆渗透压降低,房水渗透压相对升高,造成晶状体脱水,晶体屈光度减低,表现为「远视」。
由此可知,血糖明显波动可以造成眼球屈光度的改变而引起视物模糊。这种由血糖波动引起的视力模糊往往是一过性的,并不是真正的眼底病变,待血糖逐渐平稳之后会自行消失,通常不需要药物治疗。

隐患四:导致「血糖波动增加」

病例 4
刘女士是位准妈妈,怀孕快 7 个月了,半月前查出妊娠糖尿病,在医生的建议下,每天三餐前注射速效胰岛素。但血糖老是忽高忽低,始终不稳定。
经过了解得知,刘女士因为怕血糖高影响胎儿,一查血糖高点,就擅自加大胰岛素用量,由于上调幅度过大,经常出现餐后低血糖,并导致下一餐前的血糖反跳性升高。
病例解析
如果降糖过快,在相对低血糖时期,机体会增加肾上腺素、胰高血糖素、生长激素等升糖激素的分泌,引起血糖反跳性升高,血糖忽高忽低、反复波动比持续高血糖带来的危害更大。
总结
由此可知,高血糖固然害处多多,但降糖也并非越快越好。
血糖降得太快,不仅病人身体难以适应,而且很容易矫枉过正,导致严重低血糖昏迷而危及生命,一次严重低血糖所带来的危害足以使一辈子控糖的付出化为乌有。不仅如此,低血糖还会引起反跳性高血糖,加剧血糖波动,不利于血糖平稳控制。
因此,降糖一定要循序渐进,不可急躁冒进。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
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