【广西群读片系列】 小细胞肺癌也"淘气"
2020年9月21日
广西群病例讨论一
病例资料
微信讨论
一切∮随缘:
双肺胸膜下多发纤维索条影、肺气肿，胸膜下间质增厚，双肺体积缩小，心影增大，右肺下叶背段实性肿块，宽基底与胸膜相连，局部胸膜增厚，胸膜间隙部分消失近段支气管堵塞，平扫密度均匀，增强后不均匀强化，
临床慢性5年，加重一个月，白细胞高，考虑恶性合并感染(右肺下叶鳞癌，腺癌，肉瘤)
宇宙星空:
右肺下叶占位，局部膨隆，胸膜栽赃，病灶周围可见磨玻璃样密度影，病灶近端支气管显示不清，支持恶性，考虑鳞癌。
离殇🍐:
老年男性。肺气肿表现，右肺周围结节灶，边缘光整，浅分叶，不均匀轻中度强化，病灶内见未强化液化坏死影，考虑肺大细胞神经内分泌癌可能性大，鉴别鳞癌及肉瘤。
采莲:
老年男性，反复咳嗽咳痰5年余，加重伴气喘一个月，双肺胸膜下网格影，磨玻璃影，右肺下叶类圆形肿块，浅分叶，与支气管关系不大，与胸膜宽基底相连，局部胸膜增厚，不均质强化，内有低密度区，考虑双肺间质性纤维化并右肺癌，考虑神经内分泌肿瘤可能性大，大细胞肺癌？鉴别肉瘤。
许慧良:
老年男性患者，慢支病史，白细胞增高，余实验室检查无特殊，胸部CT：慢支肺气肿背景，右肺下叶背段球形病灶，内部密度均匀，边缘整齐，与胸膜间隙清晰，支气管血管显示不清，增强扫描不均匀强化，考虑良性肿瘤，神经内分泌肿瘤？
那个人:
老年男性，间质肺背景，右肺下叶一大肿块，分叶，膨隆，小支气管肺门端有堵塞，血管推移，外朝内病变，强化，坏死不边界不清晰。常规考虑恶性
宇宙星空:
良性、恶性都有
不吝慷慨:
虽然血象比较高，首先还是考虑肿瘤，增强有坏死，首先考虑鳞癌可能性大
宇宙:
右肺下叶肿块，边缘光整，宽基底与胸膜相连，糊墙，周围血管推移，不均匀渐进强化，可见明显坏死，考虑鳞癌，肉瘤样癌
若晗:
老年男性，病灶伴间质性改变，虽然是男的，考虑腺癌可能性大
良孑:
老年男性，慢性起病，两肺胸膜下网格蜂窝影，GGO不明显，慢性病程耍想到间质性肺病ulP，两侧胸膜少量积液(粘连)右侧积液内侧可见肿块影，轻分叶，肿块内侧有慧星尾征，纵隔窗肿块内可见低密度坏死囊变，综和诊断考虑ulP并右侧园形肺不张，肿块内坏死明显，高龄患者，有间质性基础病，右下肿块恶性肉瘤要警惕
睡在树上的鱼:
两肺多发间质改变，右肺下叶背段实性肿块，宽基底与胸膜相连，局部胸膜增厚，胸膜间隙部分消失近段支气管堵塞，平扫密度均匀，增强后不均匀强化考虑恶性
南边分析及精彩讨论
南边:
老年男性
慢性病史，有纤维化，肺气肿
肿块大
类圆形，边缘光滑，胸膜下
近端支气管堵塞
深分叶
与胸膜的关系不是很明确
支持癌肉瘤类病变
毛勤香:
这个算深分叶还是浅分叶？觉得还是有小分叶。
大雄:
算不算分叶，得冠状位矢状位重建
宇宙星空:
大雄:
这不是同一个层面吧？
宇宙星空:
一个厚层一个薄层
毛勤香:
不完全是一个层面，病人有点动
大雄:
这厚层和薄层差距好大啊
厚层完全看不到坏死
毛勤香:
增强坏死还是很多的，静脉期
妙子:
补充视频如下：
宇宙星空:
支气管阻断了
有胸膜栽赃吧？
大雄:
@韦碧妙柳州市工人医院放射科 韦老师，患者吸烟史有吗？肿标有吗？
若晗:
视频发了后，还是倾向癌肉瘤了
鳞癌伴发间质性肺炎不多见的
Sugar阿Q:
同意癌肉瘤
毛勤香:
慢性间质性肺病，肺气肿，有吸烟史吗？@韦碧妙柳州市工人医院放射科
南边:
我要看看支气管，这里有尾
谢加平:
老年，右肺下叶大肿块，相应小支气管阻塞，有分叶，不规则坏死，首选恶性肿瘤！
妙子:
补充，有吸烟史。肿标未知
毛勤香:
吸烟相关最常见的就是鳞癌和小细胞癌了
一切∮随缘:
小细胞没有看到淋巴结肿大，这么大肯定会淋巴结大，剩下就是鳞癌了
哦落花时节:
考虑恶性
采莲:
这个双肺感觉是间质性纤维化改变吧。
尘缘:
小细胞癌吧
大雄:
老年男性 吸烟史 结构性肺病 肺癌高危因素都有 胸膜下巨大实性肿块 边缘光滑 边界清晰 内部坏死与实性部分分界不清 比较支持恶性 具体病理类型 形态学上鳞癌和肉瘤样癌都可以，但是 肉瘤样癌坏死相对少了一点 当然也可以是鳞癌合并肉瘤样癌
傅昌瑜:
毛勤香:
PSP坏死太多了，强化也不符合
大家觉得这个坏死边界清晰吗？
哦落花时节:
坏死分界不清
大雄:
另外，不推荐大家直接用癌肉瘤的诊断
虽然WHO 把癌肉瘤从肉瘤样癌大类例分出来了，但是影像并没有特异性
还是笼统用肉瘤样癌的诊断比较合适
病理很多时候都分不清具体肉瘤样癌的哪一种，影像就不要勉为其难了
如果病理都分得清，那怎么会有肉瘤样癌的病理诊断？
傅昌瑜:
大雄:
上周我们还读过一例肉瘤样癌合并鳞癌的
傅昌瑜:
部分层面有断章取义的感觉
大雄:
这两个有时候影像有重叠的
典型的肉瘤样癌坏死会更彻底
南边：
这个病例倾向于肉瘤样癌一类的。胸膜来源的SFT要考虑，因为与支气管的关系不是很确定，似乎有胸膜尾征；PSP不是很支持的，因为PSP很少有深分叶，这个病例若是重建冠状位会是深分叶。总之恶性应该更符合要首先考虑。
结果
小细胞肺癌
大雄:
这个从影像，常规不会考虑小
毛勤香:
回头看，还是有特点，沼泽地样坏死，部分层面山丘征，王兆宇老师说，有少部分小细胞癌没有冰冻肺门纵隔
尘缘:
沼泽样坏死还是比较明显的。山丘征不明确
大雄:
“山丘征”要整体
不是看局部
沼泽样坏死也有点牵强吧?
肉瘤样癌除了坏死不够彻底，其他都挺符合
毛勤香:
我觉得考虑恶性，小，癌肉瘤都可以算对的
不是很明显，不是典型的鳞癌，鳞癌破坏力强，这么大，胸膜侵犯不明显
我个人觉得，诊断小和癌肉瘤的都对
病例小结
影像与临床：
1.老年男性，咳嗽咳痰5年，再发加重伴气喘1月入院。无痰中带血。
2.右肺下叶背段较大块影，边界相当清楚，下缘抵达后基底段高度处可见分叶，但缺乏张力，未见毛刺、胸膜牵拉或侵入，局部胸膜增厚。
3.块影与支气管相关，可见背段支气管截止于周缘。不均匀渐进性强化，充分表明其存在实性成分且富血供。病灶边缘见包囊样密度，中央散在低密度区、状如沼泽地样坏死。
4.双肺轻度气肿及纤维化。双肺下叶见小片影，边界不清。
5.双肺门及纵隔未见明显增大淋巴结。
6.扫描范围内见肝脏密度不均，边缘僵硬不规则。
综合分析：
1.下叶背段块影，尽管边界较清楚，但支气管密切相关，分叶，富血供等，应符合恶性肿瘤，且多与上皮组织相关。
2.较清楚包囊样边界，相邻支气管血管结构的推移改变，坏死较为明显等，似乎更符合肉瘤样癌等较为“另类”的肺部肿瘤。
3.病理小细胞癌的诊断出乎预料。依小细胞癌的生物学行为，如此大块影未出现肺门及纵隔淋巴结肿大及远处转移，确乎少见，本例值得警惕！
4.肝脏改变符合肝硬化影像学改变。
编辑：冯连彩
审核：徐 晓