临床指南 | 子宫动静脉瘘的主要治疗方法
近年来，随着剖宫产率和人工流产率的升高，获得性子宫动静脉瘘的发生率也呈上升趋势，如未及时治疗，可能引发大出血、失血性休克甚至危及生命。介入技术子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）目前是子宫动静脉瘘的主要治疗方法，但对栓塞后反复阴道流血的疗效目前尚不明确。本文拟对获得性子宫动静脉瘘反复阴道流血并再次行子宫动脉栓塞术患者进行回顾性分析，并结合文献，探讨再次行子宫动脉栓塞术治疗的价值。
选择1997年6月至2015年6月在北京协和医院就诊的7例获得性子宫动静脉瘘反复阴道流血并再次行子宫动脉栓塞术的患者为研究对象。年龄24～42岁，平均31.3岁。所有患者初次子宫动脉栓塞术前均有多次刮宫史或剖宫产手术史，其中3例患者存在4次及以上刮宫史，有2次和3次刮宫史患者分别为2例；有4例患者同时包含1次剖宫产手术史；两次栓塞术间隔期间无宫腔操作手术史。2例患者既往有滋养细胞肿瘤病史。
本组7例患者子宫动脉栓塞术后反复阴道流血主要以经期出血和经量过多为主，占4例；不规则阴道流血者2例，出血时间持续15～40 d，表现为间歇性突发性大量出血；上述6例患者每次出血量200～800 mL，伴有不同程度的贫血就诊。入院时血红蛋白64～92 g/L，其中1例出现失血性休克；还有1例宫内早孕伴阴道流血患者，初次子宫动脉栓塞原因为人工流产术后子宫动静脉瘘形成，导致阴道不规则大出血，本次超声再次提示子宫动静脉瘘。反复阴道流血时间距离前次栓塞时间平均为20.3个月。所有患者诊断明确后均再次接受子宫动脉栓塞术治疗。
所有患者均排除滋养细胞肿瘤。7例患者超声检查均表现为子宫肌层可见条状、片状、蜂窝状或串珠状无回声，内充满杂色、花色血流，多普勒血流频谱显示低阻高速血流，静脉血流动脉化，盆腔超声结果再次明确提示子宫动静脉瘘。所有患者均再次进行子宫动脉造影，显示为子宫动脉栓塞术后改变，不同于初次栓塞前髂内动脉及子宫动脉增粗、迂曲样影像，而是呈现子宫动脉纤细、以侧支循环供血为主，造影剂积聚病变部位为子宫动脉以下分支，呈团块状，远处可见子宫染色及血管湖，静脉期仍早显，仍符合子宫动静脉瘘的诊断。
所有患者均再次采取选择性和超选择性双子宫动脉分支或髂内动脉分支栓塞术，栓塞剂均为明胶海绵。
子宫动脉及侧支再次栓塞后复查，造影见子宫动静脉瘘消失，异常血管未显影。术后24 h有1例患者出现高热，最高达39.2℃，抗炎对症处理后于术后3 d恢复正常；1例术后稍感腹痛，无任何处理自然缓解；其余患者无任何主诉，顺利出院。
6例患者术后当天阴道流血均明显减少甚至停止，另1例宫内早孕伴阴道流血患者于子宫动脉栓塞术后行清宫术，手术顺利，术中出血15 mL，术后无明显出血。有2例患者分别于栓塞术后1周、2年因月经量增多导致阴道再次大出血，拒绝再次子宫动脉栓塞术，选择全子宫切除术，术中见子宫前后壁多处迂曲血管、宫旁静脉充盈，术中出血约500 mL，术后病理均示部分血管壁增厚伴管腔狭窄，有血栓形成。
余5例患者均于术后3个月内月经恢复正常，术后1周复查阴道超声见原子宫肌层CDFI丰富处血流明显减少，随诊1～17年，未再次出现月经量多等异常阴道流血，无任何栓塞并发症发生。其中1例患者于子宫动脉栓塞术10个月后自然妊娠至孕6个月，于妊娠晚期完全性流产，阴道流血约150 mL。7例获得性子宫动静脉瘘反复阴道流血再次子宫动脉栓塞术患者临床资料及治疗结局见表1。
按发病原因，可将子宫动静脉瘘分为先天性和获得性两种。获得性子宫动静脉瘘的常见病因有手术操作（如诊断性刮宫和剖宫产）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等，尤其是滋养细胞肿瘤具有亲血管的生物特性，易侵蚀血管，形成动静脉瘘。本组7例患者初次栓塞前均有多次刮宫史或剖宫产手术史，其中2例患者曾有滋养细胞肿瘤治疗史，均属于由创伤、感染及肿瘤等因素所致的获得性子宫动静脉瘘。
子宫动静脉瘘最常见的表现为突发性大量阴道流血，且出血常为反复性，多于月经期出现月经量增多；还可出现不规则阴道流血、自发性大出血、刮宫时大出血及剖宫产或分娩后出现产后出血。子宫动静脉瘘病情发展较缓慢，症状的出现距离前次相关手术时间相对较长。本组患者也以经量增多、不规则出血为主要表现，反复阴道流血时间距离前次栓塞时间平均20.3个月。
超声是子宫动静脉瘘方便可靠的筛查和诊断仪器。对于典型的子宫动静脉瘘，普通超声可见子宫肌层内多发无回声区，彩色多普勒超声可见红蓝相间的血流混乱图像。盆腔动脉造影是子宫动静脉瘘确诊的金标准。造影显示患侧髂内动脉、子宫动脉增粗且迂曲，造影剂在子宫病灶处聚集成团，造影剂经动脉直接流入静脉，静脉期提前出现。
子宫动静脉瘘的治疗以介入治疗和手术治疗为主，手术治疗主要是子宫切除术，主要用于无生育要求、介入治疗失败和无法定期随诊的患者。随着栓塞技术的提高，子宫动脉栓塞术是年轻、需要保留生育功能的子宫动静脉瘘患者首选的治疗方式。很多文献报道选择性甚至超选择性子宫动脉栓塞术对于治疗获得性子宫及宫旁动静脉瘘近期疗效肯定，其成功率达70%～90% ，甚至高达96%，因而被推崇为首选疗法。本组7例患者初次和再次子宫动脉栓塞术均有显著的止血效果，全部表现为当天血量明显减少或血止。
综上，对于子宫动静脉瘘子宫动脉栓塞术后反复阴道流血患者，根据年龄、生育要求及有无相关禁忌，再次行子宫动脉栓塞术仍安全有效。
文章来源：中国实用妇科与产科杂志