他克莫司，一款土壤真菌培养的器官移植抗排斥药
作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 马利云、周莹
他克莫司（又叫FK506）是一种从土壤真菌的培养液中提取出来的大环内酯类抗生素，具有很强的免疫抑制作用，常用于肝脏、肾脏、心脏等器官移植的排异反应，也可用于一些难治性自身免疫性疾病的治疗。他克莫司的主要剂型有胶囊剂、注射剂、滴眼剂和软膏剂。肝、肾等器官移植术后患者常服用胶囊剂，常见规格为0.5 mg、1 mg，推荐口服给药。
服用他克莫司后需监测全血谷浓度
他克莫司的治疗剂量和中毒剂量十分接近，有效血药浓度范围很窄，并且个体差异明显，如有研究表明给予相同剂量他克莫司，不同个体间血药浓度相差10倍以上。因此，临床使用中需对他克莫司的全血谷浓度（每一次服药前最低的血药浓度）进行监测。根据全血谷浓度监测结果进行剂量调整，以维持患者血药浓度在有效范围之内，避免血药浓度过低出现排异反应，过高引起严重的毒副作用，从而给患者带来不必要的痛苦，增加经济负担甚至贻误病情。
影响他克莫司血药浓度的因素
他克莫司的血药浓度与多种因素有关，如种族、性别、年龄、遗传差异、生理病理状态及药物间相互作用等，而遗传差异是导致他克莫司个体差异的主要因素。他克莫司主要通过肝脏代谢，肝药酶CYP3A酶系为主要代谢酶类，所以影响CYP3A酶系活性的药物（表1）均会影响他克莫司的血药浓度。
表1 影响他克莫司血药浓度的药物
口服他克莫司的注意事项
应空腹服用
食物会降低他克莫司的吸收速度和吸收量，因此建议空腹服用他克莫司，即餐前1小时或餐后2~3小时，在服药前2~3小时或服药后1小时不要进食，服用时需整粒吞服，以温水送服最佳。
每天固定时间服用
为保证他克莫司血药浓度的真实性，应确保服药时间的准确性。他克莫司胶囊应每日服药2次（早晚各1 次），间隔12小时，具体服药剂量需由专科医师或药师来制定方案。
遵循正确的采血时间
口服给药时，采血时间应在给药后12小时左右即下次服药前测定谷浓度。如每天早上八点和晚上八点服药，采血时间可选择晚上八点或早上八点服药前5~10分钟，时间越接近越好。
目标血药谷浓度
他克莫司用于肝移植受者的起始剂量低于肾移植，目前国内指南推荐的口服起始剂量为0.075~0.15mg / ( kg·d)，分2 次口服，指南建议的全血谷浓度参考值详见表2。肾移植患者的口服初始剂量为0.05~0.25 mg / ( kg·d)，分2 次口服，维持治疗应根据血药浓度调整剂量。在目前国内外最常用的免疫抑制初始和维持治疗方案（他克莫司+霉酚酸类药物+激素三联方案）中，他克莫司的目标谷浓度参考值详见表2，根据下表，患者可以对照自己的血药浓度监测结果做对比，对自己的治疗效果心中有数，发现问题及时跟医生、药师咨询或就诊。
表2 肝、肾移植患者他克莫司血药谷浓度参考值
血药谷浓度监测频次
他克莫司的血药浓度监测频次应根据临床需要而定。肝移植患者的理想监测时间为开始服药后的第2天或第3天，具体监测时间和频次详见表3，肾移植患者的推荐监测频次较肝移植少（表3）。特殊情况下，如出现肝/肾功能改变、不良反应或合并使用影响他克莫司血药浓度的药物时，必须增加监测频次。
表3 肝、肾移植患者他克莫司血药浓度监测频次
固定监测血药浓度的地点和他克莫司的厂家
监测他克莫司血药浓度的仪器不同，结果可能会不一致；他克莫司的厂家不同，药物在吸收、代谢等方面也会存在差异，因此建议患者尽量固定在一家医院监测血药浓度，在服用一种品牌的他克莫司治疗稳定的情况下不推荐更换其他品牌。如必须更换厂家，必须监测血药谷浓度直至维持目标浓度稳定。
其他注意事项
- 他克莫司为处方药，必须由专业的医生根据患者病情开具处方使用。
- 他克莫司要严格按照医生处方足量、足疗程应用，切勿擅自增减药量、停药等，以免产生耐药、严重药物不良反应、病情反复或加重等风险。
- 中草药成分复杂，有些成分会影响他克莫司的血药浓度，切勿擅自同时使用，如需使用，一定要在医生或药师指导下使用。
- 少食绿豆类食品，避免饮酒及饮用含酒精的饮料，以免降低他克莫司的血药浓度。
- 避免服药期间食用葡萄柚或含有柚子汁成分的饮品，以免升高他克莫司的血药浓度。
- 患者在服用他克莫司期间应定期到医院复诊，监测血常规、血糖、血压、血脂、肝肾功能等，在医生或药师指导下安全合理用药。
审稿专家：华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 曾芳、刘亚妮、张玉
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