肾脏是除了骨关节之外高尿酸血症最常损害的靶器官，血尿酸水平越高，对肾脏的危害越大。因此，痛风患者的肾脏比一般人更容易“受伤”。严格控制血尿酸对保护患者肾脏十分重要。降尿酸药物就像一把双刃剑，可以降低血尿酸水平保护肾脏，药物选用不当，反而会伤害肾脏。
痛风急性发作期的主要治疗措施是消炎镇痛、缓解当前症状。常用的药物主要有三种：秋水仙碱、非甾体类消炎药（NSAIDs，如塞来昔布、依托考苦、布洛芬、双氯芬酸钠等）和糖皮质激素（如泼尼松等）。秋水仙碱和NSAIDs属于一线用药，但鉴于两者均对肾脏有损害，因此当痛风患者存在严重肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min时，须禁用。此时，临床可改用激素治疗，通常选用泼尼松或者甲泼尼龙，每天4～6片，时间不宜长，服用1周即可。激素对肾脏无损伤，短期服用比较安全。需注意，在应用激素期间要保护胃黏膜、补钙、补钾，注意监测血糖及血压等并酌情对症处理。痛风缓解期（也叫发作间歇期）的治疗以降低血尿酸、保护关节及肾脏、预防痛风再次复发为主。临床常用的降尿酸药物包括苯溴马隆、别咖冷醇和非布司他。苯溴马隆：该药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收。促进尿酸的排泄发挥降尿酸作用。主要通过肝脏代谢排出，仅6%代谢产物经过尿道排出。因此，即便是严重肾功能不全者也可使用，无需担心药物在体内蓄积。但如果患者肾小球滤过率太低，经肾小球滤过的尿酸将会明显减少，苯溴马隆的降尿酸效果会大大降低，所以比较适合于无尿路结石、轻中度肾功能不全（eGFR＞30ml/min）的痛风患者，当eGFR＞60ml/min时，无需减量，每日50～100mg；当eGFR＜60ml/min时，推荐每日50mg。用药前2周可服用碳酸氯钠片或枸橼酸合剂，使尿pH值维持在6.2～6.9为宜。用药期间，每日饮水不少于1 500～2000ml（注意：慢性肾脏病水肿的患者应适当控制入水量），防止尿路结石形成。别嘌呤醇：抑制尿酸合成的药物，一般建议小剂量（每日100mg）起始，逐渐增加至维持量，一般不超过每日300mg，分2～3次口服；最大允许剂量为每日600mg。对于肾功能不全患者，可根据患者的eGFR值来调整别嘌呤醇的剂量。当eGFR在15～60ml/min（相当于慢性肾脏病3～4期）时，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为每日50～100mg；当eGFR＜15ml/min时（相当于慢性肾脏病5期），应禁用。非布司他：一种强力抑制尿酸合成的新型降尿酸药物，一般推荐剂量为每日40mg。该药主要在肝脏代谢清除，对肾脏影响甚小，轻中度慢性肾功能不全（eGFR＞30ml/min）者无需调整剂量，即便是重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者，也可减量服用（每日20mg）。由于非布司他降尿酸作用较强，通常只需每日10～40mg便可使血尿酸水平控制达标，一般不需要大剂量服用。因此，非布司他是治疗高尿酸血症合并肾功能不全患者的理想之选，尤其是对苯溴马隆有禁忌（慢性肾脏病3～5期、尿路结石等患者）或对别嘌呤醇过敏或不耐受的痛风患者，均可换用非布司他。
原文刊载于《医师在线》杂志2020年5月20日第14期总第408期
