余国俊中医师承实录
久泻
七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根,载于宋。钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚,呕吐泄泻,频作不止,精液苦竭,烦渴燥„„不论阴阳虚实并宜服”。方中内寓四君子汤补脾气,藿香、广木香降泄浊阴,葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热,故泄泻伤脾气及脾阴者,若阴伤不甚,单用此方即可奏效。
滋阴清燥汤,张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证,但仔细体会他结合病案所治疗久泻伤脾阴之证,应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明,只要遣选滋阴不碍湿,利湿不伤阴的药物,就有并行不悖,相辅相成之妙用。、伤肝阴者用椒梅汤为主,伤脾阴者用滋阴清燥汤为主,伤肾阴者用连梅汤为主,疗效颇高。使用滋阴清燥汤时,将原方剂量调整为:山药30~60g、白芍30g、滑石30g、甘草9~15g,更能取得速效。一些久泻不止的患儿,其精神、气色并不太差,但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析,一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症,而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质,进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法,屡奏速效。
仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。治疗久咳不止的方药中加入这2味药,颇能提高疗效。
肝郁所致阳痿
明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论,“凡男子阳痿不起,多由命门火衰„„火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳”。阳痿患者若无明显的肾虚证征,亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时,若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历,再参验其兼症与舌脉,一般不难诊断其是否属于肝郁或挟有肝郁。
考虑为肝气郁而失疏,肾气虚而窒塞。借用《傅青主女科》定经汤加减:菟丝子30g(酒炒),白芍30g(酒炒),当归30g(酒洗),熟地15g,广巴戟15g,茯苓10g,柴胡10g,白蒺藜10g,枳壳10g,生甘草5g,蜈蚣1条(长8cm 左右,不去头足,烘脆轧细吞服)。
效果:服药3 剂后,临房阳事举而稍坚。效不更方,原方6 剂,微火烘脆轧为细末,每次吞服10g,1 日3 次。连服1 个月后,康复如初。半年后因它病来诊,言阳痿愈后一直未复发。
高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注4 种,恰恰遗漏了肝郁。“肝气郁而失疏,肾气虚而窒塞”这样一种复合病机,借用定经汤加减,近期疗效尚满意。这就说明:临证时不可先有成见在胸,而应广开思路,突破思维定势。不过,老师提到的“开肾窒”是否有标新立异之嫌?肝郁阳痿者“多挟”肾虚?单纯肝郁阳痿,时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜,有效;若再加蜈蚣,效更捷。本例用定经汤加减中,亦加用蜈蚣1 条,有何意义?
近人陈玉梅创制治疗阳痿,方中主药便是蜈蚣有效率较高。张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜力最速,内而脏腑外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之”。
小儿盗汗
患儿盗汗2 年。夜间低热,入睡则全身汗出,醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多,内衣裤皆浸湿。望诊:神倦欲眠,形瘦色苍,黑睛带绿。口干喜饮,纳差,大便干燥,舌淡红,苔薄白欠润,脉弦缓。虽然夜热盗汗,但其他一系列症状,并无明显的内热或火旺之征;其舌质淡红,苔薄白欠润,脉弦缓,也非明显的内热或火旺之象,且其服药乏效明矣。为脾阴亏损,肝旺阳浮之证。滋脾敛肝,潜摄浮阳方法。张锡纯资生汤加味:生山药30g,玄参15g,白术10g,生鸡内金6g,大力子6g (炒捣),白芍10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,丹皮10g,地骨皮10g.6 剂。二诊(9 月27 日):服药2 剂,夜热盗汗明显减轻,服完6 剂遂止。纳转佳,口不干,大便畅,舌淡红苔薄白,脉缓。处方:生山药900g,生鸡内金30g,共轧为极细末,每晨用30g,煮粥,调以白蔗糖令适口,连服1 个月。半年后随访,夜热盗汗一直未复发,面容、黑睛转正常。盗汗一症,固然是阴亏液耗,阳失潜藏所致,但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本例患儿,除了夜热盗汗这一症状之外,尚伴有神倦欲眠,形瘦色苍,黑睛带绿,口干喜饮,纳差,大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用“脾弱肝旺”四字来概括的。所谓“脾弱”,具体言之,这里是指脾阴不足;脾阴不足,则滋生阴精的功能必然减弱,而身形困顿。所谓“肝旺”,亦具体言之,这里是指肝阴不足,肝中所藏的相火因之偏旺;肝旺,不仅乘脾,而且消耗阴精的机会亦增多。这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿,夜热盗汗愈甚,反之亦热,形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环,就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治,自然效佳。资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方。方中重用生山药大滋脾阴,辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚,宜气阴同补);佐以生鸡内金(鸡之脾胃),不但取其消食腐积,更取其以脾胃补养脾胃;又用玄参退虚热,大力子润肺滑肠通便。我在原方基础上加白芍敛肝,丹皮、地骨皮助玄参退虚热,龙骨、牡蛎潜摄浮阳。治疗小儿盗汗,几乎必用此方加味,驾轻就熟,屡用不衰。如服数剂后盗汗减少而未全止,可加仙鹤草30g;如盗汗兼自汗,可加黄芪15—30g.
崩漏重证高效专方一用就灵
崩漏重证“傅青主女科,有治老妇血崩方,试之甚效。加减当归补血汤:其方用生黄芪1 两,当归1 两(酒洗),桑叶14 片,三七末3 钱(药汁送服),水煎服,2 剂血止,4 剂不再发。若觉热者,服此方宜加生地两许”。又说“此方治少年妇女此病亦效”。径用原方原剂量(原方桑叶14 片,若无鲜品,则用干桑叶30g);亦无论有无热象,均加生地30g, [例一]予以傅青主“加减当归补血汤”加生地:黄芪30g,当归30g(酒洗),桑叶30g,生地30g,三七末9g(药汁送服)。服1 剂,经血明显减少,续服1 剂,出血全止。继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2 个月。尔后4 年间月经正常,身体胖壮。[例二]江老已疏大剂补中益气汤合温经汤,并令其预备红参30g,一旦大出血时即浓煎频服。
恰笔者在场,江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。笔者遵嘱疏2 方:①傅青主“加减当归补血汤”加生地(药味、剂量、服法同例1);②张锡纯“固冲汤”:炒白术30g,生黄芪18g,煅龙骨24g,煅牡蛎24g,山萸肉24g,白药12g,乌贼骨12g,茜草9g,棕边炭6g,五倍子1.5g (轧细药汁送服)。“补血汤乃气血两补之神剂,三七根乃止血之圣药,加入桑叶者,所以滋肾之阴,又有收敛之妙耳”。
喉痒呛咳
喉科六味汤加味:荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g,木蝴蝶15g,鲜梨皮50g,3 剂。煎服法:冷水浸泡1 小时,煮沸10 分钟,连煮2 次,约得药液100ml,混匀代茶频饮。可合养阴清肺汤,冀其祛风润燥,养阴生津:荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)、柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11 味药组成,用以代替葛根汤,治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻,身热增盛,头痛肢楚,目痛鼻干,心烦不眠,眼眶胀痛等症。
柴葛解肌汤:羌活——石膏,辛温配辛寒,师大青龙汤法,发越恋表的风寒,清透内蕴的实热;葛根——白芷,轻清扬散,有升麻葛根汤意,善解阳明肌肉之热;柴胡——黄芩,寓小柴胡汤,旋转少阳枢机,引领邪热外出;桔梗——甘草,即桔梗甘草汤,轻清上浮,盖除胸膈、咽嗌的浮热;白芍——甘草,即芍药甘草汤,酸甘化阴,和营泄肌腠的郁热。综合来看,柴葛解肌汤一方,因其取法或浓缩以上5 个复方在内,故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次,从而发越之、清透之、引领之,直令邪热无所遁形。若剂量、加味恰当,煎服得法,最善退小儿上呼吸道感染引起的高热,且一般不会热退复热。方中羌活、石膏、柴胡、葛根4 味药必须用。羌活用3~10g,生石膏重用30g 以上,两者比例为1:5~1:10,柴胡不少于25g,葛根不少于30g,其余药物用常规剂量。本方加味:咽痛明显加射干6g,白马勃10g;挟暑加香薷10g,滑石15g;挟食加炒莱菔子10g;挟惊加钩藤、地龙各10g.本例虽未挟惊,但高热7 天,竟达40.5℃,为防惊厥,故也加用。煎法:生石膏先煎半小时,余药用武火急煎10 分钟,只取火煎。服法:小儿苦于服药,如按常规口服3 次;每次摄入量不足,间隔时间太长,退热必迟。我初用本方时,也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法,小儿容易接受,摄入总量充足,药力也时时相继。据观察多例,一般在服第一次药后约2 小时开始微微汗出,高热渐渐消退。服1~2 剂,待体温恢复正常后,转用竹叶石膏汤益气生津,续清余热以善后。
慢性胆囊炎
面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征,以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒,气滞湿阻之象,便不难从整体上诊断出“肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻”。却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观据临床体察,此病所涉及的脏腑,主要是肝胆脾胃。其肝胆症状,多为右上腹反复疼痛,或放射至肩背,长期口苦,属于肝郁胆热,疏泄失职;脾胃症状,多为胃脘满闷,纳呆食少,嗳气,嘈杂,短气乏力,属于脾胃虚弱,升降失调,此外,患者忧思恼怒,或啖油腻及生冷食物之后,以上症状往往加重。其舌边多偏红,苔薄白或微黄薄腻,脉多弦弱带滑。宜疏肝清胆,健脾和胃,升清降浊。常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用:柴胡10g,生牡蛎30g,胆草3—6g,白术10g,黄芪10g,陈皮10g,厚朴6g,生麦芽10g,炒谷芽10g,鸡内金6g,白芍12g,生姜6g,生甘草5g.方中柴胡,生麦芽疏肝达郁;胆草,生牡蛎,白芍清敛胆火;黄芪,白术,甘草健脾升清;陈皮,厚朴,炒谷芽,生姜和胃降浊。加减法:口苦甚者,胆草加至10g;胸膈满闷甚者,去白术、白芍,加薤白10g;大便长期偏稀者,加黄连3g,山药15g,仙鹤草30g;肩背板滞掣痛者,加姜黄10g. 近年来转向试用经方,如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,疗效亦较满意。肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆,健脾温胃,行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡15g,黄芩6g,法夏10g,党参12g,甘草3g,生姜5g,桂枝10g,白芍12g,干姜5g,生牡蛎30g,天花粉12g,姜黄10g.2 剂。慢性胆囊炎,胆囊萎缩,胆囊息肉。因叹服诊断正确,治疗续上方加乌梅20g,威灵仙10g,僵蚕6g,地龙6g (后2 味烘熟轧细吞服)。
柴胡桂枝汤,是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之,小柴胡汤可以从少阳之枢,运太阳之气,而领邪外出,故可通治“血弱气尽,腠理开,邪气因人,与正气相搏”的诸般病证;而以脏腑辨证及治法观之,则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆,人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾 和胃,实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤,前贤有“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”之美誉。至于柴胡桂枝干姜汤,此为少阳病兼水饮内结,故用本方和解少阳,逐饮散结。而本例借用之者,则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆,桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮,生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用,则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。治疗胆囊息肉,则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。一是疏清要适度。疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来,并贯彻始终。二是慎用苦寒药。清降胆火之药,有利于胆腑,而不利于脾胃,故用量宜轻,“少少益善”。若大便偏稀者,尤当慎用。惟胆草、黄连2味,少少用之(1.5~3g),既善清胆热,又能厚肠胃,大便偏稀者亦可用之(若长期便溏,只宜用黄连)。三是为配合药物治疗,亟宜劝导患者陶冶情操,乐观开朗,并节制油腻、生冷食物。
尿石病
尿石病1 年 ,临床观察,肾虚尿石病患者,其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主,伴腿膝乏力,神疲易倦,亦可伴小便淋涩,血尿或尿浊,尺脉重按无力。此因肾之精气不足,或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精,以固其根本。但结石久滞,络脉不通,亦宜辅以化瘀通窍,以有利于消除结石。拟诊为“肾虚尿石”。治宜温肾益气合滋肾填精,辅以化瘀通窍。方选张景岳“煨肾散”化裁:杜仲12g,肉苁蓉15g,巴戟肉12g,熟地30g,胡桃肉30g,淮牛膝12g,黄芪20g,当归6g,穿山甲片6g,王不留行子15g,金钱草15g,海金砂10g (包煎),6 剂。肾虚尿石病的证治规律。如偏肾阴虚者,兼心烦夜热,舌嫩红无苔,脉细数无力,去黄芪、当归、胡桃肉,加生地、二至丸;偏肾阳虚者,兼畏寒溲频,舌淡胖大,边有齿痕,脉沉迟无力,加鹿角霜、补骨脂(畏寒甚,再加肉桂、附子,减轻则去之);血尿加琥珀末、三七粉(吞服);尿浊加萆薢、石菖蒲;少腹痛则合芍药甘草汤。倘服药期间,腰腹痛加重,且向少腹放射者,提示结石活动而下移,可重加芍药甘草汤缓急止痛,并酌加大黄因势利导,促使结石排出。病之属肾虚者,疗效显著;其不属于肾虚,或无肾虚之显证者,于当用方中重加一二味补肾药物,亦能提高疗效。何以如斯?据初步研究,补肾药物,无论温肾益气或滋肾填精,均能鼓舞肾气,促进肾功能好转,增强肾盂及输尿管的蠕动,从而改善肾积水,推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。