【综述】立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤

《The Journal of  Pakistan Medical Association》杂志 2020 年5月刊载[70(5):939-941.]巴基斯坦卡拉奇市的The Aga Khan University Hospital的Hani U , Bakhshi S , Shamim MS .撰写的综述《立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤。Steriotactic Radiosurgery for Vestibular Schwannomas.》。

【摘要】

前庭神经鞘瘤的治疗方法从采取等待-扫描观察的策略到显微外科和放射外科都在范围之内。然而，在过去的几十年里，立体定向放射外科治疗(SRS)已经成为一种被认可的主要治疗方案。在这篇综述中，我们评估了一些关于在前庭神经鞘瘤治疗中SRS的作用的现有文献，并评估了SRS在肿瘤控制和颅神经功能保护中的有效性。

【介绍】

前庭神经鞘瘤(VS)是原发性脑肿瘤，占桥小脑角病变的80%。在过去的30年里，基于Koos分级，根据肿瘤体积、内听道外延伸和脑干压迫对肿瘤进行分层，VS的管理策略从观察到显微外科手术切除和放射外科手术。立体定向放射外科(SRS)已经确立其作为单发小/中等大小的、在脑池内的直径25-30毫米病变、以及显微外科切除肿块后的残留病变的，一种有效的治疗方案。虽然显微外科手术切除仍是治疗30mm以上肿瘤和/或脑干受压肿瘤(Koos IV级)的主要方法，但自1969年Leksell首次使用伽玛刀立体定向放射外科(GK-SRS)治疗前庭神经鞘瘤（VS）以来，立体定向放射外科（SRS）已成为一种受欢迎的治疗方式。文献报道1992年之前使用SRS治疗的并发症发生率增加,主要由于使用较高的肿瘤边缘剂量(16 Gy)治疗病变所致,或SRS治疗大型VS后出现假性发展 。然而,最近的研究报告使用最佳剂量(12 - 13 Gy)、使用复杂的剂量-计划软件和高分辨率立体定向MRI所改善的结果。在本研究中,我们回顾SRS治疗作为小、中、大型前庭神经鞘瘤的主要治疗方式的长期患者预后的文献。这些研究是按时间顺序报道的，较早的论文最先报道。

【回顾证据】

Kondziolka等人在他们1998年的里程碑式的发表的文章中回顾了182例患者，这些患者在接受平均剂量为16.6 Gy的GK-SRS治疗作为VS的主要治疗后随访1年，73.8%的肿瘤体积没有改变，而25.5%的肿瘤体积减小。5年后，72%的肿瘤缩小，其余28%的肿瘤稳定。79%的患者保留了治疗前的面神经功能，51%的患者保留了听力。在另一篇具有里程碑意义的文章中，Regis等人对927例患者进行了前瞻性研究，强烈支持使用GK-SRS治疗在肿瘤控制和保留听力功能方面超过显微外科手术。患者人群的病变范围从Koos I级到IV级，平均肿瘤体积为12.7 mm3，至少47%的患者听力正常。

Nagano等人对87例患者的GK-SRS治疗疗效的进行了前瞻性分析。起病时平均肿瘤体积为2.5 cm³(范围从0.1-13.3 cm³，在8.6个月的随访中，58%的肿瘤有过短暂体积膨胀。在5年的随访中，肿瘤大小平均缩小31%，而9个肿瘤的尺寸从最初的体积有所进展。均质性强化肿瘤显示几乎没有缩小。

Van De Langenberg等人回顾性分析了33例大的、进展的、Koos IV级的前庭神经鞘瘤（VS），其大小大于6 cm³且至少有脑干受压(identing)的患者。10例患者平均肿瘤体积为8.8 cm³ (6.1-17.7 cm³)，中位随访时间为30个月。88%的患者获得放射影像学上的生长控制，76%的患者获得临床上的生长控制。8例患者出现面部和三叉神经病变的轻度、暂时性并发症。保存完好的听力、面部和三叉神经功能分别为58%、91%和86%。10 Hayashi 等，在他对260例从Koos I及到IV级(肿瘤体积0.1 - 9.0cm³)前庭神经鞘瘤患者,报告在6个月随访时有94.6%出现中央对比强化缺失，且在12个月25.8%的肿瘤在不同径线上有明显的暂时性的超过2毫米的增大。182例患者，在3年随访时，98.4%肿瘤控制，76.4%肿瘤缩小，超过50%的肿瘤体积平均值缩小。治疗前的面神经功能保留率为97.8%，改善率为2.2%。87.9%的患者保留了有效听力，7例(3.8%)患者听力得到改善。

Boari等人在2014年回顾了379例患者接受SRS为主要治疗的后得出结论，如果症状起病、诊断和治疗之间的时间缩短，可以取得更好的疗效。平均肿瘤体积为1.94 cm³ (0.013 - 14.3 cm³)，平均边缘剂量为13Gy。肿瘤控制率为97.1%。82.5%的肿瘤相对缩小了34.1%。并发症发生率低，以暂时性症状加重为最常见的并发症。治疗前眩晕、平衡障碍、面部及三叉神经病变等症状治疗后都完全消失。然而，耳鸣却没有明显的改善。在长期随访中，共有49%的患者保留了功能性听力，年轻患者的听力结果更好。

Iorio-Morin等人评估了68例Koos IV级的前庭神经鞘瘤（VS）患者接受GK-SRS作为主要治疗的情况。患者在发病时肿瘤体积中位数值为7.4 cm³ (4-19 cm³)， 60%的患者有基线有效正常。中位边缘剂量为12Gy。在10年的随访中，精算肿瘤控制率为92%。随访2年后，89%的患者听力得以保留，5年后下降到49%。100%患者面部神经功能得到保留。平衡障碍，面部疼痛，面部麻木和耳鸣是少数报道的并发症，但都是轻微和短暂的。

Bailo等人的另一项研究评估了59例大于2.5 cm³的前庭神经鞘瘤（VS）患者，并得出结论，虽然手术切除仍应是大尺寸VS的主要方法，但对不适合手术的患者SRS提供了一种安全有效的替代方法。发病时平均肿瘤体积为5.98 cc，最大体积可达14.3 cc。98.4%的患者肿瘤得到控制，86.4%的患者肿瘤体积缩小。31.3%的患者保留了功能性听力。然而，5.1% (n=3)的患者出现永久性面神经功能障碍，6.8% (n=4)的患者出现新的或恶化的三叉神经功能障碍。18.5% (n=10)的患者新发脑积水需要行VP分流术治疗。

Lefranc等人回顾了86例接受GK-SRS作为主要治疗的IV级前庭神经患者，在没有脑干受压或三叉神经功能障碍症状的患者中，并报道GK-SRS治疗是安全有效的。随访3-16年，90.7%(78例)肿瘤控制无临床恶化。36例患者治疗前出现功能性听力丧失，25例患者治疗后听力保留。9.3%的患者在接受放射外科治疗后因肿瘤生长而接受延迟手术切除或脑室分流术。

Johnson等人最近报道了871例患者接受以GK-SRS为前庭神经鞘瘤（VS）主要的治疗的结果。中位肿瘤体积为0.9 cc (0.02-36 cc)，中位肿瘤边缘剂量为13 Gy。随访时间为1-25年。随访3年无进展生存率(PFS)为97%，随访5年无进展生存率(PFS)为95%，随访10年无进展生存率(PFS)为94%，只有1.3%的患者接受了后续的显微外科手术切除以获得进展性肿瘤生长。

据报道，小肿瘤体积与较好的无进展生存率(PFS)相关。1326例患者在SRS治疗时听力正常(GR 1或2级)，1年时89.8%听力正常(GR 1或2级)，5年时听力正常(GR 1或2级)为68.4%，10岁时听力正常(GR 1或2级)为51.4%。SRS治疗后，5.8% (n=51)患者发生三叉神经病变，1.6%的患者发生过2 - 3.1级House Brackman面瘫。

【结论】

对于小的，中等，和无症状的大型前庭神经鞘瘤，无论是在肿瘤控制和颅神经保护方面，SRS治疗是一种有效的治疗方式。然而，这些研究并没有报道在SRS治疗的情况下，SRS治疗后肿瘤显微手术切除的技术困难和并发症发生率。