一篇搞定：肾血管疾病影像诊断
许多临床疾病都可以累及肾血管，但是很多肾血管疾病却没有明显的临床症状。影像资料在诊断和治疗过程中起着重要作用。
在阅读完本文，您可以了解一系列肾动静脉疾病，掌握基本的治疗情况。
肾动静脉解剖
图 1a 肾血管正常及变异。肾动脉左右各一，由腹主动脉垂直分出，在肠系膜上动脉下方 1～2 cm、第 1、2 腰椎之间发出，分别经肾门入左、右肾。左侧肾动脉起始部常高于右肾动脉。肾动脉供应肾及肾上腺, 可分为前段动脉（中图*）、后段动脉（中图→）
图 1b 副肾动脉（箭头）供应右肾下极，副肾动脉可以产生于主肾动脉的上方或者下方；另肾的上下极可有自己的极动脉（不进入肾门）
图 1c 肾静脉解剖：正常的左肾静脉走行于腹主动脉（Ao）前方、肠系膜上动脉后方，还收集腰、肾上腺、性腺的静脉血，回到下腔静脉（IVC）
图 1b 肾动脉的分支为叶间动脉，行至皮质与髓质交界处，形成弓状动脉，由弓状动脉向皮质表面发出小叶间动脉。肾造影（DSA）：1：肾动脉内导管。2、3：各段动脉 4：小叶间动脉
图 2 肾动静脉示意图
肾动脉在肾实质内是按节段分布的。一个段动脉分布一定区域的肾组织，这部分肾组织称一个肾段。一般分为 5 个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。动脉和段的名称相同，如上段动脉分布的肾组织即为上段。肾段动脉分支之间在肾内没有吻合，故一支段动脉发生血流障碍时，它供应的肾组织即可发生坏死。因此，肾段知识对肾血管造影及部分肾切除手术等有重要的实用意义。
肾动脉在肾内形成两次毛细血管, 最后合成肾静脉，出肾门，入下腔静脉。
肾动脉检查手段
CT 对于诊断肾血管疾病非常有帮助，成像迅速，空间分辨力高，可以通过最大密度投影和曲面重建技术获得丰富的信息。尤其是迂曲的血管，可以在动脉期及静脉期分别获得图像。MR 也有独特的优势，肾功能不全或者碘对比剂过敏的患者，可以使用 MR 稳态自由进动序列（SSFP）或时间飞跃序列（TOF）获得足够信息。对于不能注射钆对比剂的病人，MRA 不需要打药便可获得血管图像。
肾动脉疾病
肾动脉狭窄
图 肾动脉狭窄
肾动脉狭窄是最常见继发性高血压的原因，占到高血压病人的 1%～5%。超过 2/3 的肾动脉狭窄病人的病因是动脉粥样硬化，肾动脉粥样硬化是全身血管粥样硬化的一部分，冠心病患者一定要详细评估肾动脉情况。肾动脉狭窄可以导致肾灌注降低，激活 RAAS 系统，导致高血压，严重时可发生肾功能不全。一侧肾动脉异常时，对侧肾动脉一定要准确评估，因为对侧狭窄可能性＞30%。
肾动脉狭窄的 CTA 表现为偏心或向心的钙化斑块及粥样斑块，除了可以直接看到动脉狭窄，间接征象包括狭窄后动脉扩张，肾萎缩，肾皮质强化减低。还应该仔细评价副肾动脉，因为它也可以狭窄导致继发高血压。肾动脉狭窄首先推荐腔内成形治疗。
图 82 岁老年男性，难治性高血压，CT 可见局部严重狭窄（箭头）；右图另可见因动脉粥样硬化导致的腹主动脉瘤
纤维肌发育不良
纤维肌发育不良（FMD）是肾动脉狭窄第二类病因，导致局部管壁不规则增厚，主要累及年轻女性。FMD 可以导致肾动脉狭窄、夹层、动脉瘤、闭塞。FMD 分为 3 型，主要为中膜纤维增生发育不良，占到 80%～90%，疾病还可以累及颈动脉，占 25%。典型的 FMD 肾动脉呈串珠样改变。
图 FMD，右图可见患者 2 支肾动脉，上方肾动脉呈串珠样改变。与动脉粥样硬化不同的是，FMD 导致的肾动脉狭窄主要产生在动脉中远段，而动脉粥样硬化导致的狭窄常发生在起始处 2 cm 以内
图 52 岁女性，继发性高血压；左图 CT 可见肾动脉呈串珠样改变，诊断为纤维肌发育不良；右图患者介入治疗时造影可见类似改变，可见多发狭窄及扩张
肾动脉夹层
肾动脉夹层主要为主动脉夹层的一部分，单独的肾动脉夹层可能发生于外伤或医源性改变，也可能发生在 FMD，恶性高血压，严重的动脉硬化，马方综合征等，单独的肾动脉夹层好发于中远段。CT 可见内膜片，真腔与主动脉相通，但也可能由于肾动脉管径较小或者血栓栓塞，看不到内膜片。此时，只有继发征象可以推测，如管腔节段性狭窄，局部血流中断，远端缺血改变等，有时需要造影检查确诊。
图 孤立的肾动脉夹层，患者 47 岁男性，突发右侧腹疼痛。CT 可见右肾动脉中远段撕裂，可见夹层内膜片（箭头）；远方右肾上极皮质缺血样改变（下图）
肾动脉瘤
肾动脉瘤，发生于肾动脉壁薄弱或腔内压力过高，大部分患者无症状，但可能突然破裂、血栓形成或栓塞。病因可能为高血压或 FMD。肾动脉瘤最常发生于肾动脉分叉处。
超过 1.5 cm 的肾动脉瘤有治疗指证，＜1.5 cm 常常需要每年随访。如出现难治性高血压或者血管栓塞，需要治疗。患者怀孕会增加破裂风险至 50%，一定要密切评估，必要时手术治疗。
图 51 岁女性，右肾动脉分叉处可见 2.0 cm 肾动脉瘤
假性动脉瘤
假性动脉瘤，假性动脉瘤主要产生在肾动脉壁直接损伤，继发破裂血液外渗，可由医源性或外伤导致，假性动脉瘤常为囊状，可产生血尿、腹痛、低血压等。CT 可见局限性对比剂聚集，可能发现动脉损伤部位。超过 2 cm 范围的假性动脉瘤需要治疗。
图 48 岁女性，右肾上极肿瘤切除术后，出现持续侧腹疼痛；左图 CT 可见肾内对比剂聚集（箭头），肾周低密度灶为术中填充止血剂；右图为紧急介入止血治疗，可见对比剂溢出，患者介入栓塞治疗后，没有损失肾功能
肾动脉闭塞
肾动脉闭塞，肾动脉闭塞 1 小时就可以导致相应供血区肾梗死，闭塞可由血栓形成或栓塞导致。血栓形成往往是严重动脉粥样硬化导致，而栓塞可能为房颤、心梗后血栓形成后血栓脱落导致。患者可有突发腹痛，血尿，高血压，肾梗死后可有乳酸脱氢酶升高。慢性肾动脉狭窄可有多发侧枝循环形成，肾动脉闭塞后后果反而可能不严重。
图 62 岁男性，腹主动脉腔内修复术后出现肾功能下降及高血压。CT 可见左肾动脉近段腔内低密度充盈缺损（箭头），近段可见条形钙化斑块，左肾灌注较对侧减低
肾动脉夹合症
肾动脉夹综合征，主要为患者肾动脉起源异常，起源过高，导致右膈角压迫，可能产生狭窄。
图 55 岁男性，偶然发现肾动脉起源异常；肾动脉发出自右膈角下方；但该患者肾动脉尚未受压
全身疾病累及肾动脉
结节性多动脉炎主要累及中小动脉，肾血管常常受累，超过 90%，该病可有非特异症状如持续发热，体重减轻，多关节痛。CT 可见肾脏增大，强化减低，可能出现肾动脉瘤，但有时因为动脉瘤过小难以发现。MR T2 序列可见弥漫高信号。合并其他器官如脾脏梗死、消化道受累时要怀疑本病。造影可见多发微小动脉瘤。
图 26 岁男性，血尿。CT 可见肾、脾多发小动脉瘤（细箭头），右肾血肿（粗箭头）；诊断为结节性多动脉炎
动静脉交通性疾病
累及动静脉交通的疾病主要是肾动静脉畸形（AVM）和肾动脉瘘（AVF）。
肾动静脉畸形（AVM）
AVM 可能为单一动脉供血或多个动脉供血。
图 患者血尿，左图 CT 可见供血动脉（长箭头），增宽的回流血管（短箭头），和血窦（*）。右图介入治疗时血管造影可见动静脉畸形的存在（*）和供血动脉（长箭头），增宽的回流血管（短箭头）
动静脉瘘（AVF）
动静脉瘘是动静脉间的短路，医源性损伤为主，如肾穿，也可能为肾动脉瘤破裂正好流入相邻静脉。
图 较大动静脉瘘，CT 可见右肾中央扩张的血管，右图造影时发现扩张动脉（*），静脉早期显影，包括下腔静脉（箭头）
肿瘤所致动静脉交通
图 56 岁女性，右肾下极肾癌，左、右图 CT 为不同参数最大密度投影，可见占位（白箭头），右肾下极血管交通（*），供血动脉（黑箭头），回流静脉（短箭头）
肾盂输尿管扩张
肾动脉压迫输尿管。肾盂输尿管连接处狭窄的病人有一部分是由于周围走形血管压迫所致，如肾下极的副肾动脉。
图 59 岁男性，肾盂输尿管连接处狭窄，CT 可见肾盂明显扩张，可见小动脉压迫输尿管（箭头），该小血管为右肾下极副肾动脉
肾静脉疾病
「胡桃夹」综合症
图 「胡桃夹」综合症示意图
肾静脉狭窄最有名的是「胡桃夹」综合征，胡桃夹综合征的含义为左肾静脉走形在腹主动脉及肠系膜上动脉之间，受压后狭窄，主要发生在瘦高女性，可出现血尿及腹痛。左肾静脉慢性受压后，回流受阻，周围可见多发侧枝循环，如性腺静脉、下肢静脉曲张。正常肠系膜上动脉和主动脉的角度是 45%，当小于 35°时，可能产生压迫。CT 可见肾静脉「鸟嘴征」。
图 86 岁女性，近期体重下降。左图 CT 可见左肾静脉呈「鸟嘴征」，即局部管腔狭窄，近端管腔跨越主动脉和肠系膜上动脉时，呈三角形（箭头）；右图可见下方多发静脉迂曲扩张
肾静脉血栓形成
肾静脉血栓形成，主要由肿瘤导致，也可由肾小球肾炎、糖尿病、创伤等导致，好发于左肾静脉，可能是因为左侧肾静脉较长。患者可有血尿，腹痛，肾功能不全。
CT 可见静脉充盈缺损，管腔扩张。激发征象包括皮质延迟强化，水肿。慢性病程时可见侧支循环形成。
图 29 岁女性，急性右侧腹痛；上图可见右肾肿胀，强化减低；左下图轴位可见右肾静脉充盈缺损，延伸至下腔静脉；右下图轴位 MR SSFP 序列可见充盈缺损。患者抗凝治疗后血栓好转
图 14 岁男性，外伤后肾裂伤；可见右肾段静脉充盈缺损，右肾损伤后改变，肾周血肿、裂伤；患者因肾外伤不能抗凝治疗，随后经颈静脉行下腔静脉滤器植入，以预防肺栓塞
肾静脉瘤栓 5 例
图 患者 65 岁男性，肾癌。左上图 CT 平扫可见右肾静脉充盈缺损，延续至下腔静脉。右上图 MR T1 序列可见充盈缺损。下图患者行 PET-CT 扫描，发现充盈缺损为高代谢灶，诊断为瘤栓。瘤栓位置对于制定手术计划很重要，即使有瘤栓，行瘤栓取出术后也可提高患者生存率。
图 74 岁肾上腺皮质癌患者。右肾上腺巨大占位，肾静脉（短箭头）及下腔静脉（长箭头）受累
图 Wilms 瘤是儿童常见腹部肿瘤；患者 3 岁女性，腹痛、腹胀；CT 右腹可见右肾上极混杂密度肿物，右肾静脉（短箭头），下腔静脉（长箭头）受累
图 肾淋巴瘤累及肾静脉；右肾盂低密度浸润性肿物（*），侵犯肾静脉（箭头）
图 59 岁女性，背部下方疼痛。CT 可见不均匀密度占位，延伸至左肾静脉（*）和下腔静脉（箭头），双肾未累及；患者行左肾、肾上腺全切，术后证实为原发性肾静脉平滑肌
肾静脉外伤
图 孤立性肾静脉假瘤，46 岁男性，腹部外伤后；上方 2 图 CT 可见右肾静脉中部腔外对比剂聚集（箭头）。虽然可见腹膜后血肿，肾本身未累及。下图：患者行介入治疗，术中造影可见肾静脉对比剂漏出
参考文献：
Türkvatan A, Ozdemir M, Cumhur T, et al. Multidetector CT angiography of renal vasculature: normal anatomy and variants.[J]. European Radiology, 2009, 19(1):236-244.
S Alkatib，M Shetty，SMA Jafri，SZH Jafri.Radiologic Assessment of Native Renal Vasculature: A Multimodality Review.[J].Radiographics,2017,1