专题笔谈|膜解剖平面在腹腔镜全腹膜外修补术中临床意义
【引用本文】李健文，乐 飞. 膜解剖平面在腹腔镜全腹膜外修补术中临床意义[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(4):383-387.
膜解剖平面在腹腔镜全腹膜外
修补术中临床意义
李健文，乐 飞
中国实用外科杂志,2021,41(4):383-387
全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）是腹膜前间隙手术，可将腹横筋膜（TF）和腹膜组成的间隙理解为单层TF和多层次腹膜前筋膜（PPF）所构成的筋膜间平面。PPF将腹膜前间隙分为壁平面和脏平面。中央区域分离应在壁平面操作，过浅或过深有损伤腹壁下血管或膀胱的风险。壁平面是TEP的“神圣”平面，但在斜疝区域时，为了分离疝囊和保护精索，必须转入脏平面进行。“平面转换”对于疝囊回纳、腹膜前环分离以及补片展平等操作具有重要的临床意义。现代疝外科对腹膜前间隙的认知逐渐从“膜”转向“面”，核心是强调TEP应在不同区域进入相对应的平面，而非寻找所谓的“膜”。
基金项目：上海市2020年度“科技创新行动计划”生物医药领域科技支撑专项（No.20S31907600）
作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心，上海200025
通信作者：李健文，E-mail：ljw5@yeah.net
1 膜和间隙
TEP曾一度被认为是在腹横筋膜（transversalis fascial，TF）浅、深两层之间进行手术，但现代疝外科基本否定了这样的观点。越来越多的文献报道TF为单层结构，浅层（靠近体表）即TF，深层（靠近腹腔）应为腹膜前筋膜（preperitoneal fascial，PPF）［2］。理由如下：(1)从术式定义来看，TEP是腹膜前间隙手术，而不是腹横筋膜间隙手术。(2)从膜特性来看，TF不含细胞成分。PPF含脂肪和腹膜细胞，与腹膜前脂肪一起构成腹膜前间隙［3］。（3）从胚胎发育来看，TF来源于壁筋膜，覆盖在腹壁肌层和血管表面，属于血管筋膜。PPF来源于腹膜外筋膜（extraperitoneal fascial），覆盖包绕腹膜外器官，属于迁移筋膜［4］。TF和PPF分属不同的筋膜体系，有各自独立的神经血管，存在容易分离的无血管平面［5］。 1.1 浅层 TEP操作空间的浅层是TF。事实上，TF除腹股沟区外其他部位均非常浅薄，是不易辨认的模糊结构［6］。采用镜推法沿腹直肌后鞘前行时，需要向深面穿过TF才能进入腹膜前间隙。此处除TF外，还有腹直肌筋膜（rectal fascial）、PPF无名筋膜等其他一些结构。Ansari等［7］在TEP中提出腹直肌筋膜概念，在其浅面分离会损伤腹壁下血管。当镜推法穿过TF时还可以看到腹膜前脂肪，TF本身不含脂肪，但其深面分布着一些含腹膜前脂肪的PPF多层次浅表结构，其变异较大，有文献称之为PPF无名筋膜［8］。从此可见，镜推法进入真正的腹膜前操作空间时，需要依次穿过腹直肌筋膜、TF和PPF无名筋膜，这些筋膜交织在一起无法也无需辨清，被约定成俗的统称为TF。
1.2 深层 TEP操作空间的深层是PPF。PPF早期被误称为TF深层，现在认为腹膜前间隙内所有的膜都可泛称为PPF［2］。如果采纳膜是连续的“圆筒状”理论，位于前腹壁可称为PPF，位于侧腹壁可称为腹膜外筋膜，位于后腹壁可称为腹膜后筋膜（retroperitoneal fascia）或腹膜下筋膜（subperitoneal fascia）。如果采纳膜是“多层次”理论，PPF可看作是包绕腹膜外器官的多层次结构，在不同区域有不同的名称。前腹壁包绕膀胱称为脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜、膀胱腹下筋膜［9］，进入腹股沟管包绕精索称为精索内筋膜或精索鞘，向侧方移行为泌尿生殖筋膜或Folscher筋膜［10］，包绕肾脏后形成肾前肾后筋膜（Gerota筋膜）。开放手术中，PPF与第二内环口和“颈肩”技术有关［11］，TEP手术中，PPF与腹膜外器官的保护和平面分层有关［5］。
与TF认知演变不同，越来越多的学者认为PPF是多层次结构。Fowler等【11】将PPF分为膜层（membranous layer）和细隙层（areolar layer），Sato等［12］将PPF分为浅层和深层，Asakage等［4］认为两者的分层是相对应的。TEP中，PPF膜层(浅层)的临床意义远比细隙层（深层）重要。膜层覆盖在膀胱和精索成分浅面，清晰可见，与TF有明显的界限，以此保护腹膜前脏器不会与前腹壁粘连。细隙层位于膀胱和精索成分深面，与腹膜没有明显的界限，在TEP中等同于腹膜结构。在膀胱区域分离时，必须在膜层浅面进行，否则有损伤膀胱的风险。在斜疝区域分离时，必须在膜层深面进行，否则有损伤精索成分（生殖血管和输精管）的风险。Lange等［13］在TEP示意图中把膜层直接标注为PPF，细隙层则标注为腹膜前脂肪。Ansari等［14］认为在TEP中，膜层和细隙层的性质功能是完全不一样，建议把膜层作为一个独立的解剖结构。
事实上，绝大多数文献报道的TF深层、PPF、PPF膜层、PPF浅层、脐膀胱前筋膜、膀胱前筋膜等指的是同一结构。根据膜解剖的核心思想“筋膜间平面”［15］和“联合筋膜平面”理论［16］，腹膜前间隙的认知逐渐从“膜”转向“面”，将TF和腹膜所组成的腹膜前间隙，描述为由单层TF和多层次PPF所构成的筋膜间平面可能更为合适。PPF膜层在TEP中有重要的临床意义，本文下文所指的PPF即代表PPF膜层。
2 间隙和平面
腹直肌筋膜、TF、多层次PPF和腹膜将腹膜前间隙分为若干间隙和平面。 2.1 间隙 1950年, Hayes等［17］提出耻骨膀胱间隙（retzius space）是由多层筋膜构成的多个间隙组成，可分为：（1）耻骨上间隙（suprapubic space），位于腹直肌和壁筋膜之间。（2）脐膀胱筋膜前间隙（umbilical vesical prefascial space），位于壁筋膜和脐膀胱前筋膜之间。（3）脐膀胱筋膜间间隙（umbilical vesical interfascial space），位于脐膀胱前筋膜和脐膀胱筋膜之间；（4）脐膀胱筋膜后间隙（umbilical vesical retrofascial space），位于脐膀胱筋膜与腹膜之间。
2017年，Ansari等［14］通过TEP观察，支持Hayes等的观点，认为耻骨后间隙的确存在多个间隙，可分为：（1）传统耻骨后间隙（classical retropubic space），位于腹直肌筋膜和TF之间。（2）腹膜前耻骨后外科间隙（surgical preperitoneal retropubic space），位于TF和PPF之间。（3）腹膜前耻骨后解剖间隙（anatomical preperitoneal retropubic space），位于PPF和腹膜之间。（4）腹膜前耻骨后真解剖间隙（true anatomical preperitoneal retropubic space），位于腹直肌和腹直肌筋膜之间。2019年，Ansari等［7］把间隙4称为真性肌后间隙（true retromuscular space），把间隙1和2称为真性腹直肌鞘后间隙（true posterior rectus canal），镜推法不能在真性肌后间隙内分离，否则层次过浅会引起腹壁下血管的损伤。
壁筋膜和TF、脐膀胱前筋膜和PPF属于同一层次。因此，两者的分类基本一致。TEP中，镜推法首先进入的是间隙1，突破TF后进入间隙2。间隙2是TEP的理想间隙，被称为“外科间隙”［14］。当分离斜疝疝囊时则进入Hayes等报道的间隙4和Ansari等报道的间隙3。
2.2 平面 上述有关间隙的分类过于复杂。TEP中，将间隙简化为平面可能更容易理解。2008年，Mirilas等［18］依据Fowler等提出的PPF理论，以PPF为界，把腹膜前间隙分为“壁平面”和“脏平面”。平面概念对于TEP的临床操作有参考价值，值得借鉴。
2.2.1 壁平面（parietal plane） 位于TF和PPF之间，相当于Hayes等和Ansari等报道的间隙2。该平面非常容易分离，为无血管区域，是TEP的“神圣平面”［8］。壁平面为疏松的纤维结缔组织，是腹壁闭合后膜与膜挤压形成的“融合”筋膜，充气后呈“拔丝状”，可予以切断。腹壁下动脉位于壁平面，通过其辨认，可以将TF和PPF分离［5,18］。但需注意腹壁下动脉在上升过程中穿过了TF和腹直肌筋膜进入腹直肌，其层面是变化的，这也是文献把腹壁下动脉标注于不同层次的原因。
2.2.2 脏平面（visceral plane） 位于PPF和腹膜之间，相当于Hayes等报道的间隙3、4和Ansari等报道的间隙3。PPF在前腹壁延伸为脐膀胱前筋膜［2］，因此，脐中韧带和脐内侧韧带位于脏平面。膀胱和精索成分也位于脏平面，但两者性质不同，是TEP在不同平面分离的原因（图1）。
3 TEP分区和手术平面
壁平面是TEP的“神圣平面”，这一概念对于镜推法中线位的分离尤为重要。但在分离斜疝时，由于精索成分穿越腹壁的特殊性，需在脏平面进行。外侧间隙不受脏器影响，分离在同一平面即可。探讨TEP的手术平面需按区域划分［19］。 3.1 中央区域（median area） 又称脐膀胱区域（umbilical vesical area）。从TEP视野来看，可将上方的腹壁下动脉（脐外侧皱襞）和下方的闭锁脐动脉（脐内侧皱襞）作为该区域的临床标识（图2）。膀胱位于两侧脐动脉之间。中央区域分离必须在壁平面进行。层次过浅，进入Ansari等［14］报道的间隙4或间隙1，就有可能损伤腹壁下血管及其分支（图3）。层次过深，进入了脏平面，就有可能损伤膀胱前脂肪或静脉，引起渗血，甚至损伤膀胱、补片侵蚀等严重并发症。
镜推法在直视下操作，“黄白相间”区域的辨认可以作为是否进入壁平面的标识［20］。“黄色”为浅面的腹膜前脂肪层，“白色”为深面的纤维结缔层，后者呈“拔丝状”无血管区域。从“黄色”进入“白色”区域，意味着突破了腹直肌筋膜、TF和PPF无名筋膜，进入了壁平面（图4）。PPF附着于耻骨联合，沿其浅面向Reztius间隙方向分离，可自然显露耻骨联合和耻骨梳韧带（图5），这是重要的解剖标志，有助于判断层次的深浅和视野的方位。如果在PPF深面向Reztius间隙方向分离，有可能进入耻骨后间隙，损伤耻骨后静脉丛、前列腺筋膜等结构而引起大出血等并发症［21］。
直疝的分离可看做是TF和PPF的分离，可以完美诠释壁平面的定义［8］。TF和PPF非常容易分离，膀胱不会与前腹壁发生粘连，正是因为有PPF的保护。分离直疝时，建议采用钝性方法，将疝囊浅面的PPF与“假疝囊”的TF反向牵拉，即可将疝囊回纳（图6）。“假疝囊”的主要成分是腱膜而不是筋膜［22］，但临床上几乎都以TF作为标识。总之，直疝的分离与斜疝不同，必须辨认TF和PPF的界线，确保两者的完整性，非特殊情况不要横断疝囊，以免损伤膀胱或其周围组织。
3.2 斜疝区域（Doom aera） 斜疝区域指内环和髂血管区域，临床标识为内环和Doom三角区（输精管和生殖血管之间）。斜疝的分离是腹膜和精索成分的分离，只能在脏平面进行，原因如下：（1）疝囊分离即为腹膜分离，在PPF深面进行。（2）疝囊分离有一定的难度，腹膜和精索成份之间没有PPF分隔。（3）PPF位于精索成份的浅面，除非将精索断离，否则不可能进入壁平面操作。斜疝分离远较直疝复杂，正是因为两者在不同的平面操作。壁平面是TEP在中央区域的“神圣平面”，但在分离斜疝时，由于精索的特殊性，被迫进入脏平面（图7）。
分离疝囊疝囊时，应切除精索脂肪瘤并行病理学检查诊断【23】。但国内病人脂肪瘤的发生率并不高，需进行真性脂肪瘤与精索鞘内腹膜前脂肪的鉴别。需要保护腹膜前脂肪层，否则分离层次过浅容易损伤精索血管及其分支。
3.3 外侧区域（lateral aera） 又称髂窝间隙（iliac area），属于Bogros间隙的一部分（图8）。临床标志位于腹壁下动脉和生殖血管外侧。外侧区域没有膀胱和精索成份的干扰，为腹壁正常结构，分离在壁平面或脏平面均可。
4 TEP的平面转换
由此可见，脐膀胱区域是在膀胱浅面的壁平面分离，斜疝区域是在精索成分深面的脏平面分离，TEP需要在不同的区域进行平面转换。平面转换是精准TEP的基础，也是本文的核心内容［24］。 4.1 平面转换的理论依据 膀胱和精索成分均位于脏平面，被PPF覆盖。但精索成分进入腹股沟管后，将PPF带入移行为精索内筋膜。依据筋膜“多层次”和“圆筒状”理论，PPF可看作是连续的结构，在沿膀胱浅面（脐膀胱前筋膜）向精索（精索内筋膜）的移行过程中，PPF形成分隔，需要切开PPF，以完成平面的转换［24］。Stoppa等提出的“精索鞘”理论也是平面转换的依据，精索鞘由PPF移行而成，呈现为三角形，内界为输精管，外界为生殖血管。在输精管壁化时必然会引起PPF的分离并前移，手术层面由中央区域的壁平面转换为斜疝区域的脏平面。
4.2 平面转换的临床意义 平面转换过程中需要切开PPF，这一手术步骤有重要的临床意义。部分病史较长的斜疝病人在分离疝囊内侧缘时往往会看到一个增厚的条索状结构，影响输精管的壁化。有文献称之为“腹膜前环”，认为是增厚的TF［25］。根据平面转换理论，腹膜前环应该是PPF由膀胱角区域向腹股沟管方向长期移行摩擦、粘连增厚的结构（图9）。腹膜前环应予以切断，使壁、脏平面相通，才能展平补片，否则会引起输精管扭曲而导致射精痛等并发症。腹膜前环切开后，可以清晰的显露两层脂肪之间的间隙，浅层为腹膜前脂肪，深层为膀胱前脂肪（图10），过浅过深都会引起不必要的渗血。
在分离疝囊外侧缘时，如采用中线位由内向外操作时，通常沿着疝囊将PPF推向浅面，延续脏平面的层面。脏平面可较好的保护神经，但腹膜容易破损。如采用侧位法由外向内分离时，则更容易进入壁平面。但至斜疝区域时，需要切开PPF进入脏平面才能分离疝囊，否则会损伤精索成份。
平面转换的另一个重要意义在于补片的展平。只有将平面贯通，补片不受PPF分隔的影响，才可以展平补片。补片置放示意图见图11。
长期以来，膜解剖争议一直存在，不同的角度、视野和需求会得出不同的观点。本文从临床角度出发，探讨TEP的手术平面，提出平面转换概念。目的并不是要求在TEP中去寻找相对应的膜，而是强调把膜理解为间隙以及由间隙所构成的平面。在不同的区域能够迅速判断并找准层次，把TEP做的更好、更快、更简单，使病人获益。
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（2021-01-22收稿）