『伤寒验案』伤寒名医验案：猪苓汤

猪苓汤【方药】猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶（碎）滑石（碎）各一两（各9克）【煎服】上五味以水四升，先煮四味取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服（现代用法：水煎二次温服，阿胶分二次烊化）。【原文】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）【解说】本方用于少阴阴虚，水热互结证。少阴为心、肾两脏，肾主水'若肾阴虚，一方面使肾气不充，失于主水之功，可致水液内停；另一方面，肾阴虚不能上济心火，心火亢盛，又可产生内热。邪热与水相互搏结，形成水热互结的病理结果。水热互结，泛滥中焦’下渗于肠，则下利；上攻于肺则咳；中犯于胃则呕；膀胱气化不行，则小便不利。阴虚火旺，心肾不交，则不寐。猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻利水，阿胶滋阴，滑石清热。凡阴虚水热互结之证，用之皆效。【运用】一、热淋（慢性肾盂肾炎）岳美中医案：高某某，女性。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱'抗病机能减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦。治宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。猪苓12克，茯苓l2克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克（烊化兑服）。水煎服6剂后，诸症即消失。（《岳美中医案集））1978：16）按语：本案“体质较弱’’，恐肾虚于先，“久治不愈’’，乃邪恋于内。综观诸症，而为肾阴虚膀胱湿热也，阴虚加湿热，胶柱琴瑟·故“长期反复发作’’，惟与猪苓汤滋清利湿热，两不相误，果六剂获愈。二、尿血梁柳文医案：梁某某，男30岁。病者于1979年1月间，忽觉小便次数及量均明显减少，尿如洗肉水样，身无浮肿、无黄染、无涩痛。检查小便常规，发现红细胞+H+，白细胞+，蛋白+，曾做X线腹部平片并用尿沉淀作直接涂片检查，均未发现异常。曾在当地治疗，共服中药百余剂无效，后经友人介绍来诊。小便仍见短少，肉眼血尿，如洗肉水样，伴咽干，气短乏力，动则汗出。舌质淡，苔白干，脉细弱。诊为血尿，证属阴虚，气不摄血。拟滋阴补气，止血利尿为治，用猪苓汤加味。猪苓12克，茯苓12克，滑石15克，泽泻12克，阿胶12克（烊化），女贞子15克，旱莲草20克，党参15克，白朮12克。连服4剂后，尿色转淡，诸症减轻，尿检红细胞卅，白细胞消失，蛋白±，照上方连服16剂，症状消失，尿检正常而告愈。后嘱以六味地黄丸与补中益气丸交替早晚各服一次，每次9克，共服一个月以巩固疗效，追踪一年余，未再复发。（新中医1982）按语：一般而言，尿血的部位在肾与膀胱，其病机主要责之于热伤脉络及脾肾不固。本案尿血虽经多次检查原因不明'辨证求因，乃为阴虚有热，夹有脾肾气虚之证，故治以猪苓汤，合二至丸滋阴清热，加党参、白朮以益气摄血。三、水肿（慢性肾炎）广州中医学院老中医医案：崔某某，男，14岁，1973年7月15日初诊。自诉患慢性肾炎，眼睑及面部微肿，胫跗俱肿，腰酸体疲，下午两颧潮红，小便短少，舌微红，脉细数。尿常规：蛋白++'红血球+，白血球+。方用猪苓汤。猪苓12克，茯苓12克，泽泻12克，滑石24克，阿胶12克（烊化）。清水煎服。服上方9剂，症状好转，尿常规未见异常。停药7天后，病又复发，尿蛋白+。再服猪苓汤6剂，痊愈。．随访两年，未有复发。（《老中医经验选））1981：46）按语：水肿兼见腰酸体疲，两颧潮红，舌红，脉细数者，乃阴虚水肿无疑。为肾阴不足，肾气不充，水气因而不行，故以猪苓汤滋阴而利水，扶正祛邪也。四、腰痛陈玉林医案：陈某，女，26岁。产后4日，突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散，经用封闭治疗痛止，此后患侧经常酸痛不适'历50余日未愈。昨晚疼痛大作，痛沿输尿管向膀胱、尿道、肛门等处放散，二便频数，量均极少，时欲呕恶，彻夜不眠。今日脉象沉滑'舌苔黄薄，予服猪苓汤2剂。服第1剂后，先疼痛增剧，约1小时后，腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感，解去后即舒适不痛，后经调理而愈。（浙江中医杂志1958；(2)：34）按语：本案腰痛为结石阻塞，多因阴虚有热，煎熬尿液而成'故伴有小便不利，呕恶，失眠，舌苔薄黄等阴津不足，虚火上亢之候，用猪苓汤滋阴清热，利尿化石，以止疼痛。仅服两剂即愈。足见猪苓汤的化石、排石之功大矣。五、血淋聂惠民医案：于某，女28岁，1963年10月初诊。患急性肾盂肾炎。1963年秋，产后合并尿潴留，行留置导尿朮三天，并配合针灸治疗而愈。一月之后，突然发热恶寒（体温38～39℃）周身酸楚，腰酸且痛，恶心不欲食，小便稍频，脉浮数，苔白。就诊于某院名医，因产后月余，形体消瘦，医者遵“产后宜温’’之理，拟疏解外邪之剂，并重用黄芪、党参等品。服药两剂，自觉周身热甚，犹如有热气从肌腠中向外蒸发，烦热难忍，衣被难着，不得安卧，尿频尿急，尿量不多，便后尿道灼痛，脉浮数且细，苔淡黄。尿常规：蛋白+，红、白细胞满视野。医者见温之不得，又现热淋之证，故改投清热利湿之剂，重用木通、车子、扁蓄等通利之品，服药三剂，诸症增剧，出现肉眼血尿，小便频数不减，以致入厕不欲起身。余诊之，见病不解，反致血淋，此乃通利过度，事得其反，导致疾病剧变，故更前法，改用：猪苓汤加金银花、大蓟、小蓟、藕节、白茅根。服药数剂，病热始衰，继服前方取效．治疗月余而痊愈，未见复发。《伤寒论与临证》按语：本案产后发病，屡经误治，热而反温，虚虚实实，使病情一波三起，终至血淋。湿热下注，损伤脉络，治不得不通；然产后一月，又两次温、通，损伤阴津，又不得不补。此虚中挟实，阴虚加于湿热之际，舍投猪苓汤而言它，必不得愈也。方中加大小蓟、藕节、白茅根等，以凉血止血也。六、癃闭湖南老中医医案：阚某某，23岁。新产未久，小便癃闭，小腹胀’痛拘急，心烦渴饮，但以尿闭故，不敢稍饮。病急投诊，先是西医利尿剂，无显著效果，惟用导尿方可缓解一二。越三日，又因导尿所致尿道口肿大，痛苦难当，乃邀余会诊。视其舌质红而无苔，脉来洪数无伦。据悉，初由失利而胀急，继转胀急而拘痛。病系产后血虚，阴阳失调，膀胱气化不利，水热搏结使然。取育阴利水法，处方：猪苓汤加乌药、小茴。俾使阴阳互根，小便自然通利无阻。顿服1剂。溲利。再服，尿溲如注，胀痛除。3剂病乃瘥。（《湖南省老中医医案选))1981：81）按语：大凡产后，阴血易亏，少阴气化不及·导致尿液潴留于州都，发为癃闭。小便点滴不下，小腹胀痛拘急，水邪内停所见；心烦口渴，舌红无苔，脉来洪数，阴虚有热之征。又水热互结，障碍气机’故用猪苓汤养阴清热利水，加乌药、小茴以通利气机，正所谓“俾使阴阳互根，则小便自然通利无阻"也。七、尿浊（乳糜尿）张长恩医案：赵某某，女，64岁，初诊于1987年3月2日。三年前曾患慢性肾盂肾炎，经医院治疗而愈。五天前，曾腰部酸痛，小便混浊如米泔水，有时夹有小血块，去某某医院，诊为乳糜尿，服西药不见好转，故来求治中医。现仍腰酸腿软，尿频不疼痛，尿液混浊乳白，易沉淀，杂有小血块，头昏耳鸣，五心烦热，口干欲饮，饮不解渴，舌质晦淡而红，苔薄黄而腻，脉沉细而数。综上脉证，断为肾阴亏虚，阴虚有热，水气内停之证。拟滋阴、清热、利水法、宗猪苓汤。猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，滑石30克，阿胶30克（烊化，冲），3剂。3月5日再诊，诸证大见好转，复诊三次，共服上方18剂而愈。追访一年未见复发。（北京中医杂志1990；(5)：41）按语：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主证，若排尿时有疼痛感时，谓之淋浊。本病多因湿热蕴结下焦，使清浊不分所致，若热盛灼络，络破血溢，则往往尿浊加血，病久则易损伤阴精。本案患者除尿浊、有血块、小便不利之湿热证外，已见腰酸腿软、头昏耳鸣、五心烦热、口渴引饮，舌红苔黄、脉沉细数之肾阴虚证，故既不能单用萆薜分清饮以清利湿热，否则伤阴；又不可直投六味地黄类而滋养肾阴，以防碍湿；亦不宜用补中益气以升清固摄。惟宜猪苓汤滋阴清利湿热，两相兼顾，才为妥贴。方证相对，焉能不效?八、泄泻李鳌才医案：梁某，男，4岁，1994年6月13日就诊。患儿泄泻清水样大便七天，曾在镇卫生院治疗，服藿香正气丸、保和丸、枳朮导滞汤、土霉素、痢特灵以及静滴氯化钠加庆大霉素等中西药，但泄泻难止，后其母带来本院门诊治疗。症见：泄泻如水状，日行十余次，纳呆，神疲倦怠，啼而无泪，舌光绛无苔，脉弦细数。查：血象正常，粪便无血液、粘液。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热利湿，育阴止泄。方甩猪苓汤加牡蛎：绪苓15克，阿胶15克（烊化），茯苓12克．，泽泻12克，滑石20克，牡蛎20克。服1剂泻减，舌上津回。守方加麦冬l2克·五味子3克，太子参12克。连服3剂，诸症俱除。后改参麦加四君子汤善后。（陕西中医1995）按语：湿热作泄，见眼神困倦，啼而无泪，舌绛无苔，是伤阴之表现。阴虚肾气不充，关门失禁，水奔大肠则泄而不止。水偏渗大肠，故小便不利。故以猪苓汤育阴化气以利水，分清别浊。加牡蛎者，为摄纳阴气而为之，乃仿一甲煎之义也。九、膏淋（乳糜尿）医案：鞠某某，男，25岁。1975年10月始见尿呈白色，伴有尿频、尿急，未予介意。继感腰痛，症状渐重，住卫生所治疗20余天（用药不详）好转出院。出院后上述症状再度出现，特来诊治。体检：舌质淡，舌苔薄白，脉象沉细。左肾叩击痛（+），余未发现特殊。化验：血微丝蚴中；嗜伊红细胞10％。尿检：蛋白卅，白细胞1～3／高倍，红细胞卅／高倍，乳糜尿+。诊断：乳糜尿（膏淋）。处方：阿胶9克（烊化），茯苓12克，泽泻12克，滑石12克，猪苓I2克。水煎服，每日1剂。服上方10剂，尿化验转为正常，乳糜尿转阴，停药观察，未见复发，治愈出院。（河南中医学院学报1978~(1)"48）按语：《诸病源候论·淋病诸候》曾有创见地提出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。"膏淋者尤为如此，湿热下注膀胱，气化不利，脂液失于约束，则小便不利而如脂如膏，日久则必耗伤肾阴，阴虚则热更盛，形成恶性循环。猪苓汤在清利湿热的同时寓以滋阴，标本双解，能非常有效地截断这一恶性循环，投之果获神效。十、伤暑俞长荣医案：黄某，男，四十余岁。某夏，因长途步行，受烈日暴晒，回家时，自觉头眩，口渴，短气，发热，但又怕风不敢揭衣，少腹急迫，小便短而频数，尿色如血，脉浮大。拟猪苓汤合六一散与服。茯苓15克，泽泻12克，猪苓9克，阿胶9克，滑石60克，甘草4．5克，水煎。服后，所有症状全部消失。（《伤寒论汇要分析》l964"153）按语：本案为伤暑所致。头眩、口渴、短气、发热、恶风，皆为暑热内侵，耗气伤津之表现，本应清解暑热。但又见少腹急迫，小便短赤而频，此为暑热深入下焦，伤及肾与膀胱，《素问·痿论》指出：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾……’’，就是指的这种情况。《伤寒论》第223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利"的猪苓汤证，也可谓是对热入下焦的证候补充。故投猪苓汤清膀胱暑热和补肾阴并举。合六一散，以加强清利下焦邪热之力。需要注意的是，伤暑多有汗出不止，《素问·生气通天论》指出“因于暑’’的第一症便是“汗”，这是暑性开泄的结果。果真如此，那么猪苓汤就要谨慎使用，以防伤阴太重，故《伤寒论》第224条谆谆告戒日：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。所幸本案无汗出之虑，故可径投猪苓汤，单刀直入，力擒暑寇之首级也。十一、咳（咯）血严忠医案：吴某某，女，38岁，1985年10月1日诊。素有咯血病史。近两天因与邻舍口角反目致咯血频作，昼夜盈碗，色紫有块，伴见形瘦胁痛，面黑神疲，月经40天未潮。查：心肺（一），体温37~C，苔少舌质紫，治宜利水化瘀，清火宁血法。方用猪苓汤加味：赤猪苓10克，阿胶10克，泽泻5克，滑石30克，水蛭10克，大黄10克，黄芩l0克，炒山栀10克，白茅根30克。进药3帖，咯血止，服完5帖，欣告痊愈。（江西中医药1989~（4）~24）按语：咳血或日咯血，为血经咳而出，或痰中带血，或纯血鲜红，间夹泡沫。本证用猪苓汤治疗，渊源于唐容川的《血证论》。唐氏在《血证论·咯血》中认为，“盖肾气下行则水出膀胱，今肾经之不化于膀胱，而反载膀胱之水上行为痰。膀胱者，胞之室，膀胱之水，随火上沸，引动胞血随之而上，是水病兼病血也。’’指出了咳血的病理机转并随后又说：“此论从古未经道及，而予从《伤寒论》悟出，干虑一得，不容自秘，医者知此，则可知治咯之法，并可知治痰之源矣。仲景猪苓汤化膀胱之水，而兼滋其血，最为合法。’’本案咳血病起于暴怒，肝火鸱张，下劫肾阴，使肾气不化于膀胱，并惹动胞血上行之故。故用猪苓汤滋肾以泻膀胱之水热，在热随小便而去的同时，血自下行入胞，而咳血自愈，此上病下取之谓也。足见唐氏之论，洵非虚誉，与临床实际颇符。十二、阳明蓄血郑重光医案：瓜镇候公遴，深秋患伤寒，始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余至，则阳明证矣·服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证，遂用桃仁承气汤下黑血碗许，即热退神清。次日忽小便不通，犹有点滴可出，用．五苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉细而涩，此蓄血暴下，阴气必虚，经日：“无阴则阳无以化’’。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤，汤中阿胶是滋阴血者也。猪苓汤加桂枝、芍药。甫一剂，小便如涌泉矣。（《伤寒论六经病证治撮要))1985"102）按语：阳明蓄血，治用下法，本为正治。然下之太过，蓄血陡跌，阴气必虚，阳无阴助，无力气化，而致小便癃闭，反用五苓散温而通之，则阳气欲鼓，而阴不和之，虽鼓而无力也，故小便不惟不得通，反碍阴津复原，续见脉细而涩，阴虚之象更明。惟宜猪苓汤滋而行之，待阴来复，则气白化，水自行也。难怪赵羽皇评述道：“仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。确为独到之论。十三、梅核气刘俊士医案：刘某，女37岁，1985年5月14日来诊。主诉咽喉阻塞感已半年，口干，舌燥，但手心不热，不盗汗，大便秘结，2～3天一次。平素有胃痛，胃镜检查有慢性胃炎。HBsAg阳性。舌红，脉细弦。证属水热互结于咽喉，阴虚梅核气。治以清热利水，猪苓汤加味。猪苓15克，茯苓15克，泽泻12克，滑石30克，阿胶10克，甘草9克，苏梗3克，厚朴6克，乌药9克，山药15克，旱莲30克，乌梅9克，半夏3克，麦冬9克，3剂。1985年12月19日二诊：因它病来诊，谓上次服上方3剂后，咽喉阻塞、胃病均已痊愈，半年来未见复发。（《古妙方验案精选》l992：204）按语：水热互结，可随气攻窜三焦，如犯肺则咳，攻胃则呕，聚膀胱则小便不利。本案乃水热互结于咽喉，是病梅核气证，有是证便用是方，既属水热互结证，当用猪苓汤而无疑。十四、瘅疟黄堂医案：吕，21岁。瘅疟热退不清，畜热膀胱，少腹微满，仿猪苓汤法。猪苓阿胶泽泻白薇广皮赤苓滑石丹皮竹叶而愈。（《黄氏纪效新书》）按语：瘅疟一证，首见于《内经》，《素问·疟论》云：“其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名日瘅疟。并指出其发病的机理为在“肺素有热，气盛于身，厥逆上冲’同时，感受了风寒之邪，后邪从阳化热，损伤阴气，其主症为单热而不寒。本案为瘅疟余热不尽，下蓄膀胱，伤及气化，株连肾阴，除“少腹微满’’外，还当有小便不利与口渴，证类《伤寒论》第223条猪苓汤证，故用猪苓汤加味治疗，乃“伏其所主，先其所因"也。十五、囊胀（肝硬化腹水）曹恩泽医案：孔某某，男，36岁。反复腹胀，纳差伴下肢浮肿七年，加重一月而第三次住脘，脘腹胀满，恶心厌油，大便稀溏，口干口苦不欲饮，腰酸耳鸣，午后低热，鼻衄牙宣，尿少浮肿，自服利尿剂无效。1978年曾行“脾切除朮’’，肝脏活检提示“小节性肝硬化’。体检：体温37．7℃，神志清楚，面色晦暗，血缕红痣，皮肤及巩膜无黄染，心肺（一）。腹部膨隆，腹壁静脉暴露，腹围88cm，肝肋下未触及，移动性浊音（+），两下肢中度凹陷性水肿。舌红少苔，脉沉细数。肝功能：锌浊度16单位，A／G为2．8／4．6g。证属膨胀，肝肾阴虚，水湿内停兼血瘀。治以补养肝肾，育阴利水，少佐活血化瘀。以猪苓汤加味：猪苓10克，泽泻10克，阿胶10克，滑石10克，云苓皮20克，丹参15克，鳖甲15克，丹皮10克，生熟地各10克，赤白芍各10克，当归10克，山萸肉15克，水煎服，每日1剂。配合静脉滴注新鲜血浆。治疗两月，诸症消失，水肿、腹水消退，肝功能正常，A／G为4．3／2．0克，临床痊愈出院。（安徽中医学院学报：1987；(1)：28）按语：臌胀乃临床大证，成因复杂，寒热杂错，虚实兼挟。本案病程延久，邪亦不去，必化热伤阴，由肝累及于肾，肾阴亏虚，“阳无阴以化"，则水气难行。故本案在腹胀、浮肿、小便不利、‘反复发作的同时，伴有低热、鼻衄、腰酸耳鸣、口干、舌红少苔、脉沉细数等肝肾阴虚之象，符合猪苓汤证之发病机理，故以猪苓汤合六味地黄汤化裁，以补益肝肾，育阴利水。方证相对，虽为顽证，亦指日愈矣。十六、咳嗽刘怀德医案：患者王某某，男，60岁。素日体弱，嗜烟，因感冒咳嗽月余，前医以红霉素、鱼腥草治疗四五日无效，审其瘁见咳嗽白痰略黄，咯而不爽，口微渴，胸闷，舌红无苔而津多，脉细而濡，吾始认为表邪入里化热，耗伤肺胃之阴，与沙参麦门冬汤加减治之。药后非但诸症不减反见气短，略痰粘腻稠白，不欲食，大便溏，细思良久，乃水热互结之咳嗽耳，《伤寒论》云：“少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”乃与润燥清热利水，处以猪苓汤：阿胶30克，猪苓12克，茯苓10克，泽泻6克，滑石24克。服上方2剂后，诸症大减，舌苔红润，脉细缓。再拟调理脾肺之剂而愈。（山西中医1987）按语：本案患者咳嗽月余，见舌红无苔，有阴伤之象无疑．然用沙参麦冬胡为不效?在于忽视了邪实面。殊不见咳嗽伴有黄痰，胸闷不开，有痰热内存也，故单润其燥，必有实实之弊，原证非但未痊，反增下利、不食、咯痰粘腻等新证。虽此，仍为阴虚加痰湿热为患，与猪苓汤滋、行并施，正为对法，投之果如所期。其实，《伤寒论》第3l9条猪苓汤证中就有咳嗽一候，于此益信仲景之方书，乃临床实践之总结，用之不殆，则历验不爽。十七、发热李鳌才医案：张某，男，43岁，1994年3月8日就诊。患者10天前下田干农活，遇雨受淋，后发热头痛，四肢困倦，即到当地卫生院诊治，按感冒处理，曾服桑菊饮、银翘散、柴平汤、杏苏饮，APC、肌注安基比林等中西药，体温时升时降，无法正常，来我院门诊治疗。刻见：发热，体温38l_C，无汗，烦渴引饮，唇红面赤，小便黄短，舌红苔黄，脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示：RBC4．5×10X12/mlWBCl0．5×109／L，尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦。治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤加丹皮、地骨皮各15克。1剂后，见汗出，热退大半。再守方加麦冬、沙参各15克，3剂后诸症尽除。（陕西中医1995；(12)：558）按语：患者初起冒雨受凉，遂致发热，经治多日不退，并见小便不利、渴饮、舌红、脉浮洪诸症，知邪热已内传下焦，损伤阴分，出现了《伤寒论》第223条所述“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利’’的猪苓汤证之因症机转，故径用猪苓汤育阴清热利水，并加丹皮、骨皮、沙参、麦冬之属，以加强其滋阴津，清虚热之功。十八、痒疹汤岱玉医案：文某某，男，54岁，1993年4月23日来诊。诉阴囊瘙痒，渗液已10年，屡治乏效。症见：阴囊皮肤潮红肿胀，增生肥厚，苔藓样变，间有糜烂渗液，揩之作痛，自觉痒处灼热，瘙痒无度。此乃湿热蕴阻下焦，血虚风燥之象。治宜滋阴清热，养血祛风。拟猪苓汤加味治之。猪苓茯苓泽泻阿胶滑石地龙蝉蜕黄柏服5剂，瘙痒肿痛减轻，守方续服20剂而愈，至今未发。（湖南中医杂志1995；(5)）按语：痒疹十年，可谓久矣。瘙痒无度，糜烂渗液，由湿热作祟。若湿热久羁，起伏无常，不但可化燥伤其阴血，而且还可引动热风，斜刺横里，伐竭阴液，终至痒无止，疹不消。盖一般治疹之剂，如消风散之属，多是清利疏达有余，滋养阴血不足，故“屡治乏效”。猪苓汤在通利膀胱，“渗湿于热下’’之同时，兼滋养阴血，待阴涵风灭，“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症”，终令十稔顽疾，消于一旦。于之慨叹仲景之方书，不我欺也!【补述】《古今名医方论》引赵羽皇语：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也，故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴；滑石性滑，去热而利水专佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎?经方一百首  043、猪苓汤[组成用法]猪苓10～15g、茯苓10～15g、泽泻10～15g、滑石10～15g、阿胶10～15g。水煎前四味，药成加入阿胶搅动使之融化，分三次温服。[方证]1．发热、呕而渴，心烦不得眠，口舌皮肤干燥，小便不利，尿色黄赤，淋漓涩痛伴少腹胀满者。2，尿频、尿急、尿血或排尿后疼痛而渴欲饮水者。3．舌质红苔滑，脉浮。[现代应用]1．本方证多见于膀胱炎、尿道炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎等泌尿系感染性疾病；乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺增生等伴有感染时也可出现本方证。2．子宫出血、肠出血、尿血、咯血、血小板减少性紫癜、流行性出血热、肝硬化性出血等出血性疾病也有出现本方证的机会。3．其他疾病，如心源性水肿、慢性胃炎、慢性肠炎、癫痫、失眠、神经官能症、更年期综合征、急性肠炎、痢疾、五更泄、直肠溃疡、慢性溃疡性结肠炎、肝硬化性腹水、皮肤科的湿疹、呼吸道感染等也有用到本方的时候。[经验参考]猪苓汤主治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”。《类聚方广义》载“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。从这些描述来看，本方可以看作是治疗泌尿系感染的专病专方。泌尿系感染除了见“脉浮发热，渴欲饮水”等全身证外，“小便不利”便是必见的局部证了。那么，如何理解“小便不利”?编者认为，“小便不利”有狭义和广义两个方面的内涵。狭义的小便不利是指小便排出不畅，小便量少，淋漓不尽；广义的小便不利则指尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。后世医家使用本方治疗尿路感染也积累了丰富的临床经验，如岳美中老中医治疗一慢性肾盂肾炎，因体质虚弱而长期反复发作，久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。处方：猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克，服药6剂后诸症消失（《岳美中医案集》，1978，16）。本方治疗泌尿系感染并不限于一般的细菌感染，对于特异性感染如肾结核电有使用场合。赵明锐先生曾治疗郭某，男，36岁。患尿频、尿急、尿痛、尿中带血，反复发作，将近两年之久。并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核，建议手术治疗。患者不愿接受手术，要求用中药试之。患者面色苍白，两颧潮红，口干欲饮，但不能多饮，五心潮热，食欲不振，心悸，易汗，一日—夜可尿四十多次，尿中带血，影响睡眠。脉数无力，舌红苔少。处方：猪苓30g，泽泻15g，茯苓15g，阿胶15g，滑石12g，黄柏10g，知母10g，水煎服。服五剂后，尿的次数由原来的四十多次，减少到二十多次，潮热易汗也有不同程度的减少，但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子10g、当归15g、丹皮10g，继服五剂后，尿中已不带血，尿次数日夜减至十余次，其余诸症，皆有不同程度的好转。宗此方加减出入，共服五十剂，临床症状基本治愈，照此方配制丸药一剂，以资巩固之（《经方发挥》）。泌尿系结石也可表现为小便不利和血尿，尤其是伴有感染时。因此，也有使用本方的机会。日本汉方家多用本方治疗下尿路结石，而上尿路结石则与芍药甘草汤合用，尿血重症者加车前子、大黄。胡希恕先生治疗结石则以本方加生薏苡仁一两、大黄四分（《中医临床家·胡希恕》，中国中医药出版社，2001，113）。乳糜尿伴有感染时本方也常有满意疗效。《伤寒论》第319条载本方还主治“少阴病，下利六七日”。少阴病不是阳虚就是阴虚，下利六七日当有伤阴。可知本方所主之下利为阴虚下利。如《刘渡州临证验案精选》载刘渡舟川本方治疗经行泄泻、产后泄泻。《古方今病》载胡星亘先生曾治一男孩，九岁。患者更泻四年之久，泄后阴茎必举，须将身卧伏揉之，全身晃动四五十分钟，遍身汗出而止。面黄肌瘦，虚乏无力，脉细数。此乃阴虚阳盛，肝火肾热所致。用猪苓汤合白头翁汤煎服，二十余剂痊愈。外用猪胆皮一个套阴茎上，不揉能忍，七日愈。刻下十五岁，身壮如常。并载一祁姓小孩，疹后泻水，后变痢，渴而饮水不食，百余日，治不效。先生与猪苓汤，四剂而愈。《名医类案》载一人阴虚发热，下痢赤白，至夜烦渴不宁。或用凉血攻积药而死。一人阴虚发热，下痢五色，胸中常觉饥状，得食则胀，或用补中益气而死。一人阴虚发热，下痢不食，郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤而痊。张飞畴曰：世患阴虚下痢者颇多，未有不发热、不烦渴、不畏食、不见红、不夜甚者，盖阴气内亡，势必虚阳外扰，故治阴虚之痢，凉血死，攻积死，补气亦死。惟清解热毒兼滋阴血，庶可保全。此用仲景少阴例中救热存阴之法，与《金匮》治产后虚极，用白头翁加甘草、阿胶汤不殊也。《医方集解》载本方通治湿热黄疸，口渴溺赤。临床使用本方要和其他相关方剂作鉴别。本方和白头翁加甘草阿胶汤都用阿胶，两方所主都为阴虚下利。但配伍却不同，一配寒药，一配利水药。白头翁加甘草阿胶汤所主之利为热利，本方所主之利为水湿之利。本方与黄连阿胶汤都主心烦不得眠，但黄连阿胶汤证火邪伤阴更重，有心下痞、腹痛、烦渴、躁扰等证；而本方则热势与伤津都较轻，以水热交阻为主，所以，“小便不利”乃辨别这两个方子的要点，也须注意。五苓散和猪苓汤在药味组成和主治上都很相似，临床上有时容易混淆。虽然这两个方子都可以治疗水郁下焦，渴、烦、不得眠、小便不利等证。但五苓散泄湿盛，故用白术协二苓而用，且加通阳气、下逆气的桂枝，病兼表里，其治上冲、汗出、头晕、昏冒、癫眩也可知。而猪苓汤泄热盛，故用滑石合二苓而用，且加育阴、除烦、养血、缓急的阿胶，病偏于里，故长于清心、降气、止血、安胎，又可治子烦、子淋等疾，这是两者的不同点。“汗出”二字，是辨别这两个方子的主要之处，须注意。也有从六经方面来区别的，如《素圃医案》载郑重光先生曾治侯某，深秋伤寒。始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余，治则阳明证矣，服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证。逐用桃仁承气汤，下黑血碗许，即热退神清。次日乎小便不通，犹有点滴可出，用五苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉纲而涩此蓄血暴下，阴气必虚。经曰：无阴则阳无比化。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤。汤用阿胶，是滋阴血者也。以本方猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，加桂枝、芍药，以和营血。甫一剂，小便如涌泉矣。使用猪苓汤还要注意以下几个方面。第一，对于小便不利而言，小便的次数是辨证要点。而小便的量则可多可少，不是主要指标。至于小便的颜色，日本汉方医也认为本方主治“淋病脓血”。从用阿胶来看，当有，虹尿，小便的颜色也应为红色。临床所见，可为肉眼血尿，但更多的则是显微镜下血尿。第二，《伤寒论》说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，指出了本方使用的禁忌证。对此电当活看，如《伤寒九十沦》载许叔微先生曾治陈某，初得病，脉浮，自汗。医者用麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然。中风强汗之过也，仲景云，太阳病，发汗后，大汗出胃中干燥不得眠，其人欲得饮水者，少少饮之，令胃气和则愈，予先与猪苓汤，次投以当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为饮之，不汗而愈。第三，泌尿系病变部位不同，伴随症状也不同。倘若是上尿路感染则当伴有腰痛，肾功能受损则可有水肿。《导水琐言》载满身洪肿，以手按其肿，充实有力，放手肿胀即如故，其肿如斯之甚，但不碍其呼吸，气息如常者，为猪苓汤之证也。又一种肿势如前所述，惟腰以下满肿，而肩、臂、胸、背不肿，呼吸如常者，不必问渴之有无，亦可用猪苓汤。所载的水肿为全身非凹陷性水肿，其病应当为肾小球性水肿。而前列腺炎、淋病等下尿路感染，则多伴有小便不通，因排尿障碍而有小腹胀满的尿潴留表现。如《类聚方广义》说本方“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。和田东郭先生曾治一男子发生直肠大出血，大小便不通，腹胀濒于死境。某医以四物汤加山栀、黄柏之方无效，腹满益甚。……先生以猪苓汤加大黄，小便渐通而愈（《东郭医淡》）。此案和田东郭以本方加大黄以通大便，若为产后尿路感染造成的癃闭，则多加乌药、小茴香。第四，本方在加味时要慎重，岳美中先生对此有深刻体会。他曾以本方加山药，加海金沙，但却两次治疗都失败（《岳美中医学文集》，中同中医药出版社，2000，518）。对于岳老的教训，编者猜测用方不效是否为山药、海金沙影响阿胶的吸收有关?具体原因有待于同道作进一步探讨。本方加味药多为连翘、石膏、栀子、茅根、大小蓟等。《沈氏尊生书》将本方去阿胶加升麻，治白痢。[原文点睛]1．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）2．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）3．少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）4． 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 （《金匮要略》第十三篇第十三条）猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。[注论精选]浅田宗伯：此方为下焦蓄热利尿之专剂。若上焦有邪，或表热者为五苓散证。凡利尿之品主津液泌别，故二方俱能治下利，但其位所异也。此方主下焦，故治淋疾或尿血，其他如水肿属实者，下焦有水气，呼吸如常者，用之奏效（《勿误药室方函口诀》）。柯韵伯：阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆甘淡，得中土冲和之气，是水位之下，土气承之也。五物皆润下，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利水而升津，诸证自平矣（《伤寒来苏集》）。汪昂：热上壅，则下不通，下不通则热益上壅；又湿郁则为热，热蒸更为湿，故心烦而呕渴，便秘而发黄也。淡能渗湿，寒能胜热，茯苓甘淡，渗脾肺之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿；阿胶甘平润滑，以疗烦渴不眠；要使水道通利，则热邪皆从小便下降，而三焦俱清矣（《医方集解》）。矢数道明；本方中猪苓、茯苓、滑石、泽泻均有利尿作用，有消尿路炎症之效。再者，阿胶既有止血作用，又有缓窘迫症状之功。诸味作用，分而观之，猪苓、阿胶为主药。猪苓消下焦之热，利小便，治上冲；阿胶泻血热，并能止出血；滑石通利尿道，消下腹之热；茯苓逐胃内停水，有利尿镆静之效；泽泻利下焦之水。所以本方应用之目标当为：下焦郁热，下部气和水不通利，气上冲所致脉浮、小便不利、淋漓痛，或小便困难，或心烦，口渴等。其他如心烦不宁、胸中懊恼、急躁、心神不宁之神经症状，腹证有少腹胀满倾向者也可使用（《临床应用汉方处方解说》）。赵羽皇：盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾家之阴与胃中津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小火亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水。佐以二苓之渗泄，既输浊热而不留壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阳之善剂也。故利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明，少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养以行有形也。利水虽同，寒温迵别，为明者知之（《医宗金鉴》）。经方使用手册  猪苓汤古代的治淋专方，可通治泌尿道感染，适用于以尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状为特征的疾病。【经典配方】猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）【常用剂量】猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶15g，滑石15g。【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，化入阿胶，分2～3次温服。【经典方证】脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者。（223）少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者。（319）【适用疾病】膀胱炎、尿道炎、盆腔炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎、乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺肥大、多囊肾、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。【加减法】尿路感染伴发热，合小柴胡汤；尿路结石、腹痛腰痛，合四逆散；小便赤、脚癣、湿疹、女性盆腔炎、阴道炎，加连翘、栀子、黄柏。