认真聊聊关节的“凹凸定律”
王昊Crescdim 解构体态 ID Sportphysio
在上期内容里介绍了关节运动的两个组成部分：生理运动与附属运动。同时也解释了为何遇到关节受限问题时不能盲目拉伸。
详情请阅读：关节活动受限：为何不能盲目拉伸？
在了解了关节生理运动和附属运动分别是什么之后，还缺一件事，那就是弄清在实际中二者之间的具体关联。
要达成此目的，就有必要先理解一个概念：关节的凹凸定律。
凹凸定律正是描述了附属运动的类型之一——滑动与关节生理运动方向之间的规律。
在康复专业传统的教育和培训当中，凹凸定律是个必学的基本概念。
学习它的目的，一是为了加深对关节运动学的理解，二来在此基础上，可以更高效地掌握关节松动术的操作——根据关节运动受限的方向来推导出应当实施何种松动。
但问题是，一部分人掌握凹凸定律只是通过死记硬背，并非基于理解，甚至是基于错误的理解。
这样子虽然学关节松动术能快速上手，但处理复杂问题时就容易头脑短路，而且当听到质疑凹凸定律的观点或体系时，就无所适从了。
比如某个国外的关节技术（上图），声称凹凸定律并不适用于多数关节受限的情况，自认为发现了新大陆，提出了技术革新的体系。
而事实上，这个技术在理论上是漏洞百出的。提出的所谓新理念，其实是种倒退。提出凹凸定律的Kaltenborn老先生如果还在世，想必也感到一言难尽。
关于此技术，以及质疑凹凸定律的相关研究，后续我会专门拿出来分析。
本文主要内容包括：
什么是凹凸定律
凹凸定律的应用
有关凹凸定律的错误理解
人体的诸多关节虽然形态各异，但总体上，多数关节可将关节面相接触的两部分中的一侧归类为凸面，另一侧归为凹面。
当然，也有的关节面某一侧同时具有凹面与凸面，比如鞍状关节（下图）。
这种凹凸设计使关节在一定程度上能够灵活与稳定兼备。
上次推送内容里提到过，关节附属运动包含了不同的类型，其中有两类叫滚动与滑动（或称滑移）。
滚动就好比一个球在碗里滚来滚去，球的不同位置也会接触碗的不同位置。
滑动就如同用砂纸去打磨桌面，二者之间彼此接触且相互移动，砂纸的同一位置接触桌面的不同位置。
当关节产生运动（绕轴转动时），很自然地便会出现滚动与滑动，以及其他类型的附属运动（此处暂时不提）。
当凹面为固定端，凸面为运动一方时。随着转动，凸面会在凹面上滚动，而且方向和骨骼绕轴转动的方向一致（下图）。
但问题是，如果只有滚动，那么随着关节的转动，那么凸面必然会从凹面上滚动出去（上图）且可能挤压相应结构，关节绕轴转的情况也就不复存在了。
所以，除了单纯的滚动之外，凸面相对于凹面一定程度的滑动是必要的。方向自然是和原本要滚出去的方向相反，也就是说，与关节转动的方向相反，如上图。
再说当凸面为不动端，凹面为移动一侧的情况。
同理，如果只存在滚动，那么关节转着转着，凹面的一边就和凸面脱离接触了，而另一侧则挤压在一起（下图左）。
这样也没法继续绕轴转且保持关节面良好吻合了。所以，也需要加入凹面相对于凸面的滑动，而且方向要与关节转动方向相同才行（上图右）。
所以，凹凸定律可精简表述为：当凸面移动时，其滑动方向与关节转动方向相反（上图右）。当凹面为移动一侧时，其滑动方向与关节转动方向相同（上图左）。
当关节运动时，如果没有正常发生如同凹凸定律所描述的滑动，则生理运动范围必将受限。
应用凹凸定律指导关节松动术时要明确以下两点：
待分析的关节分别哪侧为凸面凹面
待分析关节运动受限的方向
关节受限的情况是否适合实施关节松动
弄清以上几点后，结合凹凸定律的描述，便可知应当施以哪个方向的关节松动。
比如下图为简化绘制的髋关节，正常情况下在中立位开始屈髋（转动方向朝身体前方），则股骨头（凸面）应当发生向身体背侧的滑动（与转动方向相反）。
倘若没有发生应有的滑动，那么屈髋则会受限（上图左下）。所以相应的，如果屈髋受限的限制因素来自关节附属运动，那么在小角度屈髋位做关节松动时就应当给予从前向后的推动（上图右下）。
再举例，假如手臂侧抬（肩外展）肱骨头（凸面）应有的向下滑动未正常发生，那么异常的上滑不仅会限制关节活动，还可能造成对其他结构的挤压。
相应的，针对这种情况应当施以向下的关节松动。
再举个凹面相对凸面运动的例子。
下图中为膝关节伸展，胫骨（凹面）相对股骨（凸面）转动，应当发生与转动同向的滑动，也就是向前。
所以，假如伸膝受限且原因为滑动异常，则应当在胫骨施以从后向前的松动。
在操作关节松动术时，只要滑动方向正确，松动凹面或凸面一侧均可。
例如改善踝关节背屈，既可通过直接向背侧松动距骨，也可以如下图，固定端为距骨一侧（凸面），保持小腿（凹面）沿治疗平面向前的滑动来做动态松动。
常见错误1：认为所有人的关节运动都符合凹凸定律
凹凸定律描述的是正常情况下关节面应当发生的滑动方向。在关节受限的人身上或者有其他病理状况的条件下，关节附属运动可能是有问题的，当然不会符合凹凸定律。
所以才利用凹凸定律在异常情况下去分析，该朝哪个方向进行松动。
另外非常重要却常被忽视的一点：用凹凸定律来分析关节受限，前提是待解决的问题属于关节松动术的适应证（应用范畴）才行。
例如，肩关节脱位的情况下，活动度自然严重受限，但此时用凹凸定律来分析到底如何做关节松动就是没意义的。因为复位肱骨头才是最急迫、最主要的问题。
2007年有个研究就犯了类似错误。
研究者选取了冻结肩患者，并用凹凸定律来分析肩外旋受限。因为肩外旋时肱骨应当前滑，所以假设是，应该把肱骨头向前松动。但实验中发现，向前松动无改善，向后松动反而效果更好，所以借此质疑凹凸定律。
这就是科研工作者由于缺乏临床的理论和实践基础所犯的可笑错误。
事实上，冻结肩的关节囊模式就是肩外旋受限最严重，很多人患侧也表现为明显的肱骨头前移。此种情况的肩关节活动受限，本来就不是关节附属运动出了问题导致的，用凹凸定律推导出应当向前松动肱骨头自然也没有意义。
常见错误2：以为滑动方向在空间中总是不变的
在相关著作上你可能会看到这样的描述。
例如，肩关节伸展时肱骨头向前滑动，屈曲时向后滑动，外展时肱骨头向下滑动，内收时向上滑动。
这难免让人误解为，所有关节在运动时，滑动方向都是相对解剖平面来讲保持不变的，描述为向前就是在任何关节角度都会向前滑动。
但事实上，通常只有当凹面固定，凸面一侧运动时，滑动方向才可被认为是近似保持不变，如下图右。肱骨头相对肩胛骨关节盂转动时，就符合此种情况。相应的在关节松动处理时，方向也保持不变。
然而，当凸面固定，凹面在其上转动时，滑动方向也会随凹面一同改变，如同上图左。因此，在关节松动时应当注意，治疗平面在变化，要跟随凹面一侧骨骼转动来调整。
例如上一部分举的例子，促进距骨后滑的动态关节松动术（上图）。
当松动带套在小腿上向前施力时，随着患者踝背屈增加，带子拉动的方向也应当随之调整，而不是一直保持水平朝前。因为此时是距骨（凸侧）固定不动，小腿（凹侧）为移动端，治疗平面跟着小腿走。
可是，当凸面为移动端时，也会有例外，不符合刚才所讲的规律。
那就是髋关节。
由于髋臼形态较深，股骨头有相当一部分陷于其中，接触面更大，所以存在多个治疗平面，会随髋关节角度而改变。
例如，在髋关节休息位做股骨头后滑以改善屈髋，方向为朝向背侧。
而在90°屈髋时，松动方向应当向脚侧，而非垂直地面（向身体背侧）。
而肩关节就符合之前所说的规律。
因为相对而言，盂肱关节是非常浅的球窝关节。所以肱骨转动时，治疗平面可看成大致保持不变。