高建忠.读方用方笔记(三五)临证谈理中丸
《柳选四家医案》里的《评选静香楼医案》尤在泾的医案:
泻痢便血,五年不愈,色黄心悸,肢体无力。此病始于脾阳不振,继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。
人参、白术,附子,炙甘草,熟地,阿胶,伏龙肝,黄芩。
诒按:此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。
理中汤(人参、白术、甘草,附子)合黄土汤【甘草(12g),干地黄(60g),白术(40g),附子(炮)(40g),阿胶(48g),黄芩(48g各三两,灶中黄土半斤(120g))】,这是我们在临床上合用的比较少,但是,古人确实能想到,并能合用到了。
高建忠老师曾在一个星期四的上午,在出门诊的时候,有一个发热的病人,高老师开了一个蒿芩清胆汤【青蒿4.5-6克,淡竹茹9克,仙半夏4.5克,赤茯苓9克,青子芩4.5-9克,生枳壳4.5克,陈广皮4.5克,碧玉散(包)9克((滑石、甘草、青黛))】跟高老师实习的学生就感到奇怪了,就问高老师:“老师,你从来都没有用这个方子啊?”高老师回答说:“没有用过,不等于我记不得这张方子,不等于我不会用这张方子啊,原来没有合适的病人让我用啊,今天好不容易有了。”有的学生跟老师的时候间长了,他就知道老师常用的那些方子,一不小心没见老师用过的方子,他就会觉得挺奇怪。
这些治法,这些方剂对我们每一个临床医生来说,都是需要的,我们掌握了,并不是要经常用,需要用的时候,我们能想起这样的方剂,这样的用法。读医案的好处就在于,我们读得多了,一不小心,面对一个病人的时候,我们就会想起,古人曾经这样用过。那么,我们今天能不能这样用呢?
泻利便血,能想到用黄土汤的机会多,实际上,现在的医生能想到黄土汤的医生都不太多了,黄土汤这张方子在临床上用的似乎不多,现在善于用黄土汤的医生都不多。
色黄心悸,肢体无力,先是脾阳不振,继是脾阴也伤,这里提到了脾阴,我们在临床上总是聊到脾阳,脾气,对脾阴说得少,但是,在临床上有一部分学者也是不主张用脾阴这个名词的,也有一部分学者在临床上是主张脾阴学说的。
而在这个医案里面,用到了人参,白术,附子,炙甘草,这不就是附子理中汤少了干姜吗,在这个基础上加上养阴的熟地,阿胶,还用了苦寒的黄芩。在临床上黄土汤这张方子不好解读,尽管方子不大,相对好用,但是解读起来会给解读者一种灵感。
这张方子就是理中汤合黄土汤,后面加了一个“法”字,其意思就是,我们在临床当中,遇到类似的可借用此法。