漫话尽善尽美， 意味无穷的桂枝汤
导读：这是小编在2011年参加经方论坛年会时，拿到的内部论文集中的一篇文章，当时觉得特别好，现在来读仍然很喜欢，特拿出来和朋友们分享。作者初时对于桂枝汤的困惑，历经反复求索，到后来运用自如，与此坚守执着的精神，亦令人钦佩赞叹。（编辑/魏甲奇）
漫话桂枝汤
作者/温兴韬
八六年在母校上方剂课时，方剂教研室的徐宝圻老师讲述了自己在实习时的一则医案，对我产生了极为深刻的影响。
当时一患儿被诊为血小板减少性紫癜，屡屡用药不效。所用的方药多是些清热凉血止血等。后来进行科室大讨论，众说纷纭莫衷一是，而徐老师提出用桂枝汤，即刻遭到众人反对。好在主任比较冷静，问徐老师为什么用桂枝汤，徐老师认为既然久用凉血止血药不效，就说明病机不对，不如反其道而行之。主任真的同意用桂枝汤，随后患者病情逐日改善直至康复。
由于这一医案的影响，我在随后的《伤寒论讲义》学习中对桂枝汤类方特别关注。当时讲义上的56条后附有李士材医案，“一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，脉洪而大，众议承气汤下之，李力排众议用桂枝汤，及夜笑语皆止，明日大便自通。”当时已上完内科，对常见病的诊疗已有一些基本的认识，无法想象对谵语的病人可以用桂枝汤来治疗。除了好奇惊叹外只是茫然，当即在此案旁写了：此法非常人可效！
有一次学校安排到合肥市一院见习，在病房见一病人每日发热出汗，已治疗两月不效，在所用的众多药方中，如今我记忆清晰的就是他正在服用的是白虎加人参汤。当时见到此病人我立刻想起大论54条，患者是位退役海军，他的皮肤细腻而白嫩，舌淡红润苔薄白。回到学校我向几位老师请教可否用桂枝汤，却未予认可。
上课之余我常到附院看老中医门诊，一直到后来的毕业实习，也很少见用桂枝汤。
有一次寒假回家，听家父说用桂枝加厚朴杏子汤治一小儿哮喘五剂而安，虽然对我讲解一番但我依然懵懵懂懂。依稀记得在一本书上看到，一脑疽患者，众医治之无效，后求治丁甘仁先生，认为是太阳病，用桂枝汤数剂而愈。这如同李士材案给我的感觉一样，依旧是惊叹茫然。
毕业后，最初的几年虽然用经方，但桂枝汤用的很少，偶尔一用亦心中无底，找不到感觉，不知道如何下手。宋许叔微曾言“此方在仲景一百十三方内独冠其首，今人全不用，何哉？只后人看不透，所以不敢用。”虽然见柯琴《伤寒来苏集》中说桂枝汤功效如何如何，可我却仍不甚了了。
直到九五年在南京进修，随恩师黄煌教授系统学习经方，从方证体质入手，才渐渐学会如何用桂枝汤。后来见曹颖甫亦有用桂枝汤治疗脑疽的医案，而此时已能理解。通过近十年的努力，才能较熟练地应用桂枝汤及其类方。如今回过头来看看自己的求学经历成长过程，真正让我入经方之门，学会用桂枝汤的只有恩师黄煌教授。
2006年我听人说，黄山歙县有位叫殷扶伤的老中医特别擅长用桂枝汤，其七八十年代每日门诊量达几十人，而桂枝汤的应用达百分之七八十。随后我去黄山开会，特抽空去拜访殷老先生。一见面殷老师得知我的来意非常高兴，毫无保留的对我讲述自己用桂枝汤的经验。
他认为：“用桂枝汤要因时、因地、因人。以前生活困难，脾阳虚的多，故多用桂枝汤，胃口不好，没有精神，乏力，似像非像感冒，苔白。大便软，不坚硬，似恶寒，贫血貌。面稍青白乌，全身不舒服。病毒性感冒咽不痛不红肿。必看咽喉，咽喉红肿绝对不能用桂枝汤，麻黄汤可用。”随后还与我谈了他治疗杂病的经验体会。临别握住我的手依依不舍，感叹中医时局的艰难，对我鼓励再三。
回来后我反复思考殷老师所讲的一切，认为殷老师虽不能算是经方家，但他从一个侧面认识到了桂枝汤的应用指针。他对桂枝汤功效及适应症的理解与张锡纯所言“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”相似。
此后通过不断地学习思考临床实践，对其适应症的掌握亦更加灵活，最近几年随着经验的积累，我应用桂枝汤的频率越来越高，使用范围越来越广，将之广泛应用于内外妇儿各科疾病。本方主治病症之广难以尽述，正如稻叶克所言：“桂枝汤方，诚然尽善尽美，方中意味无穷，而其应用之妙，不可尽言。”并言：“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂，此乃肤浅之见；又以其主治气上冲者，亦尚未深得其要。”
仲景在大论101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”我根据对大论（包括《金匮要略》）中桂枝类方诸条文的理解及自己的临床实践，体会到桂枝汤亦有如此的特性。清.柯琴在《伤寒附翼》 中桂枝汤条后亦言：“但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”李心机教授在《伤寒论通释》中更是明言：“但见一症便是，不必悉具，不仅仅是对柴胡证而言，在中医学中，它适用于所有的病证。”
对于如何应用桂枝汤及其类方，我有以下几点体会：
1、适应症
柯琴强调以脉弱自汗为主。然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主，却另有种种不同，如洪大（25），浮数（57），迟（234），其类方中或有微弱（27），沉迟（62），沉紧（67），或但言证而不言脉（43,64）。至于自汗出，虽有很多条文明言自汗出，但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。
我的体会是，根据黄煌教授的体质方证学说，从体质方证入手，既简便易行又准确可靠。当然从方证入手，并不能机械的按图索骥。现行《方剂学》对桂枝汤功效的解释是很片面的，如今的时方习惯用病机来解释方剂，但用病机是远远无法解释功能丰富而灵活多变的桂枝汤。我早年曾着力探求此方功效，将之与时方比较，并总结为：益气解表功类补中（益气汤），养血祛风功类荆防（四物汤）。
经方与时方在功效上往往有交叉的地方，可以互用，但很多时候又不可以。要想对桂枝汤有更全面深刻的认识，当从大论原文入手，反复研读对比。从基本的方证入手，进而探求不典型的方证，从细微的方证变化入手，从类方中反复探求方证药证间的动态对应关系。历代经方家无不着力解此方，然“伤寒诸方解法之纷乱莫如此方”（马堪温语）。问题的关键在于很多医家背离了经方的本质特色——方证对应。
病症有显隐之别，有些疾病有较明显的方证，而有些疾病的方证则比较隐晦，不易识别。如裘沛然老先生曾患伤寒久治不愈，后请一位中医为其开大承气汤服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承气汤证。故姜佐景言：“惟能识证者方能治病”。我临证对那些不典型的如无发热、恶风、汗出者，常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等，或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润，苔多薄白或底黄罩白。至于张锡纯所说的“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”确实很有见地，但又不可执着，临床常见一些体质壮实者却出现桂枝汤证，用桂枝汤取效者。
另诊脉时若指下觉肌肤细腻而湿润，多半属桂枝汤证。对方证的把握不可执着，不能著象。柯韵伯言：“可以神求，不可以象求”。观李士材案，可知其既没有像12条那样典型的脉证，且与56条脉证亦不完全相符。
临床应用桂枝汤一定要以方证为着眼点，切不可以病为着眼点。如山西名医门德纯曾治一屡治不愈的重症失眠患者，询知其卧时双腿卷曲双手捂胸。便结合大论“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”而用此方一剂患者酣睡不醒。若从病着眼，纵然查遍方书，亦难以想到用此方。切莫见他人用桂枝汤治某病取效，不辨方证如何即用之。
此外不能将桂枝汤的功效局限于治疗太阳中风，桂枝汤不仅在《伤寒论》阳明病、太阴病等多处出现，在《金匮要略》中亦是广泛应用。这一点柯琴与李心机等论述很精详。
2、外证、内证与兼证
在大论42、44条等处有外证一词，然似未见内证一语。其实仲景大论不仅详述了桂枝汤的种种外证，亦有内证的内容。惜乎后世医家大多关注外证而忽视内证，恩师黄煌教授对桂枝汤内证的认识特别深刻。在《中医十大类方》中详述桂枝证由两部分组成：“1.发热或自觉热感，易出汗，甚或自汗，恶风，对寒冷感觉敏感，关节痛；2.自觉腹部有上冲感或搏动感，动悸，易惊，烘热，失眠。”其前半部分为桂枝汤外证，后半部分即是桂枝汤内证。凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛恶风寒，及易出汗、挛急，易迎风流泪，流清涕等外证，若伴心悸、气上冲胸等内证则为桂枝汤的证。
曾有一患者因肝功能异常年余久治不效来诊，伴有高血脂、肥胖。症见：心烦易怒，口干，视力下降，腹胀满，纳丰，颈僵，右手麻木，两膝以下冷而恶风，形体壮实，大腹便便，舌淡红润苔薄黄，脉弦滑。予以厚朴七物汤加葛根五剂，月后复诊，诸症大减，诉药后泻下甚多油腻状褐色便，体重下降五公斤，腹围明显减小，膝恶风大减，视力改善。原方大黄减半五剂。
一患者心肌病多年，曾屡因气上冲胸晕厥而入院抢救，我曾用桂枝加龙牡、苓桂术甘等方，疗效不甚理想。一日来闲聊，自诉胃脘胀满，然饮食如故，稍受凉即加重，询之其兼心悸出汗，腿时挛急，便秘腹泻交替而作。舌淡苔中根黑润罩白，脉右浮按之滑，左弦滑。予厚朴七物汤五剂，药后来诉诸证缓解。
此两案皆有“腹满饮食如故”，然前案是典型的大黄体质，因见其有颈僵、膝冷恶风等典型的桂枝汤外证，而用本方。后案虽是典型的桂枝体质，内证、外证兼具，然初未察其腹满饮食如故一证，而至乏效。其实如厚朴七物汤中的“腹满饮食如故”之类的症状可以看作桂枝类方兼证。临证只有充分把握上述内证、外证、兼证，方能更好地运用桂枝汤及其类方。
3、煎服方法
大论中第12条桂枝汤有很详细的煎服方法及禁忌症，而其后的桂枝汤及其类方则较少。为什么会有这样的区别，如何掌握？我的临床体会是，如12条这样具有典型的外感症状，需温服、啜热稀粥、温覆取汗，而杂病中所见的不典型桂枝汤证一般温服即可。
4、禁忌症
大论中16条，“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”即是最典型而明确的禁忌症。15条、17条等亦不可忽视。而29条，虽有“脉浮，自汗出，微恶寒”似桂枝汤证，但因其有“小便数等症”，属阴阳两虚兼外感，不宜简单发汗解表，否则易亡阳伤津变症蜂起，是一条特殊的禁忌症，不可不知。大论中有服桂枝汤不解而更行桂枝汤者，但26、63等条属服桂枝汤后其方证已发生变化，虽不解却不可用桂枝汤。
此外对于温病要特别慎用此方。大论第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，对那些但热不寒者多属温病范畴，不宜用桂枝汤，这方面历代医家多有论述。凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之体，桂枝汤辛甘温散，不宜使用。《温病条辨》其“开宗明义”第一方亦是桂枝汤，然其后“但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”说的很明确。经方家武简侯言：“患者体质素强而内热充实者，不需用之。若内热充实，而见口渴、舌干、唇绛则非本方所宜也。”
5、体质与腹诊
大论中有很多腹诊内容，但后世注家关注的很少。黄煌教授在《中医十大类方》桂枝类方中精确描述了桂枝汤的体质特征及腹证要点——“体型偏瘦，皮肤较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹肌比较紧张，目有神气等。”掌握体质、腹诊对于准确使用桂枝汤类方很重要。特别是《腹证奇览》有关桂枝汤的腹证内容很值得借鉴，给我的启发很大。让我对桂枝加芍药、桂枝去芍药等方证有了更清晰的认识。腹诊往往是临床诊断选方的重要依据。
曾有一患者在某外企任高管，因工作压力大，渐厌食，极度消瘦。查胃镜示：糜烂性胃炎，服中西药数年不效。后来我处求治，观其所服中药达数百剂，大多为疏肝健脾益气养血等，从时方的角度来看，并无不妥。
刻下见患者为典型的桂枝体质，伴心悸、失眠等证。查其腹扁平而两腹直肌挛急明显。当即决定用小建中汤加味，药后颇适，症状逐渐改善，服用六十剂后，饮食睡眠正常，体重明显增加。后又续服三十剂，恢复如常。
6、加减
大论中唯桂枝汤的加减最为详尽而复杂，或加桂加芍，或去桂去芍，或组成相同而剂量不同则方名、功效、方证亦不同。经方不论在组成还是方证上其精细入微的程度足以令人惊叹。常言道细节决定成败，临证如不从细微处入手，则总体的临床疗效将很难保证。在临床上真正出现单纯的桂枝汤方证是有限的，大多数伴有兼夹证，需要对原方进行加减。
仲景在大论中作了详尽的演示，示人以心法。若不能将之深刻领会烂熟于心，在实践中是难以用好桂枝类方的。仲景大论为后人展示的是一种独特的临证思维、基本原则及临证技巧，不可能穷尽所有的治疗方法，仲景在序言中说的很明白——若能寻余所集思过半矣。后人当遵循大论的精神原则，结合临床实际情况而作相应的加减。
我根据29条的精神，对有所谓肺肾阳虚（姑且借用病机术语）而见桂枝汤证者常加干姜（桂枝加甘草干姜汤），重则加姜附（桂枝四逆汤）。其他如桂枝理中汤，桂枝肾着汤，桂枝陷胸汤，桂枝栀豉汤，桂枝吴茱萸汤，桂枝合半夏泻心汤，桂枝生脉饮，桂枝清震汤等。尚需关注包含桂枝汤方根的经方，如厚朴七物汤 、炙甘草汤等。
7、疗效
有效自然是方证合拍，对于无效的情况却各有不同。最常见的当然是方证不对应，但也有方证合拍而不效。这又有剂量、煎服方法等不同原因。如大论12条方后言：“若不汗，更以前法。…病证犹在者，更作服。”另有24条论述的是太阳病邪滞经络，经气不畅，初服桂枝汤反烦不解的特例，需先刺风池、风府。
8、错简
自明清以来，错简之风甚行，一些医家未真正领会经方奥秘便轻言错简。其中桂枝去桂加茯苓白术汤的争论犹多。我以前对此方亦缺乏足够的认识。
曾有一同学带其八十高龄的父亲来求诊，原在他院住院半月余疗效不佳而来，检查为肺炎、心功能不全等。因见其气喘不宁嘱住院，不想父子二人拒不住院，非要我开中药不可。诊察之际发现其有头项强痛、心下满微痛、小便不利等证，恰与28条方证相符，遂予原方五剂，数日后同学来求方，言其父服药后诸症大减，已可平卧，求方再服，予原方五剂。
我时常惊叹：仲景为何在那样久远的年代，能够发现这些独特的脉诊组合，并有如此高效的方药治之。故学经方不宜轻言错简而要重视实证。
其他如恶风、恶寒等虽是桂枝汤的基本方证，但又并非桂枝汤所专有，如168、169条白虎加人参汤即有“时时恶风、背微恶寒”，353条四逆汤证亦有“恶寒”。临证切不可一见恶风恶寒就认定是桂枝汤证。另大论中有麻黄汤之后可用桂枝汤，而桂枝汤后不可用麻黄汤。此外对服桂枝汤后的种种变症及应对方法要有充分的了解。
验案举偶
1、陈某，女，胸腔积液。因胸痛高热入院，胸片示大量胸腔积液，准备予以抽胸水，但因寒战高热头身疼痛胸闷喘促难以平卧，不便施行。观其有身痛项强恶风汗出心悸等证，予以桂枝汤加葛根葶苈子三剂，药后诸证若失，复查胸水消失。
我在病区工作时，治疗胸腔积液的病人并不少见，但病重如此者仅此一例，而疗效如此又实出我意外。此案让当时刚调我院的一位西医内科专家惊叹不已，他连连惊呼：“水哪去了？水哪去了？”完全改变了他对中医的看法，这也是促成他发奋学习经方的几则重要医案之一。
2、王某，女，病毒性角膜炎。右眼疼痛视力下降多年，屡经中西医诊疗不效，西医诊断为病毒性角膜炎，亦曾来我处以五苓散等方治疗不效。其后曾赴广州请一眼科专家诊治年余，每月往返一次，费用可想而知，却仍不效。后又复来我处求治，诊察间知其仅右眼处恶风，当即决定用桂枝汤，历时五六年的眼病仅十剂药而愈。
3、陈某，女，乳腺炎。一年春节前两天，该患者来诊，两乳红肿热痛，当时未加思索便处以家传验方，无非是清热解毒为主，并嘱患者若未痊愈正月初四我值班可来复诊。谁料患者复诊时病情依旧，大出我意外，赶忙静下心来认真诊察，此时突然发现患者两乳虽红肿热痛但却恶风明显，令人匪夷所思，予以桂枝汤五剂，许久未来复诊。
两月后路遇其嫂，千恩万谢，说其妹初在他医处诊治，花费数千元不效，在我处仅花几十元即愈。我当初因过于自信，未详细了解其发病及治疗经过，好在未酿成大祸，及时改正。本案给我很多启发，此后无论遇见轻重患者，皆不敢草率从事，必认真仔细用心诊察。
4、汪某，男，右足跟痛。一亲戚诉数月来右足跟痛，诊脉之际正思考如何下手，患者自言自语道“就这边脚跟每天象有凉风往里吹”，予以桂枝加芍药汤五剂而愈。
5、易某，男，头痛。一同学来诊，诉自幼即时常头痛，八四年高考即因头痛发作而未考取理想的学校。交谈之际得知其平素独头部恶风，每年盛夏颈部以下可吹电扇，惟头部不可，予以桂枝汤数剂而愈。
6、黄某，男，面瘫。患者为一卫生院院长，面瘫数日，输液不效来诊，问诊知其独患侧面部恶风，予以桂枝汤三剂而愈。不久其单位一医生面瘫来诊，亦是面部恶风予桂枝汤三剂而愈。早年治面瘫很多，然多针药并用。曾治愈一面瘫达三年之久的患者，他医均认为不可能治愈。当时我颇引以自豪，但那时根本想不到面瘫的治疗与桂枝汤有关。
其他如治疗中风、胃炎、肩周炎、痛风、咯血、糖尿病、及疑难杂病等不胜枚举，脉证有典型者亦有不典型者，然而要想把理说的很透彻清楚明白，却又很难。我深知自己的认识水平很有限，临证时难保有很多桂枝汤证还未被发现，或有一些非桂枝汤证误用桂枝汤。祈盼恩师及各位同仁高手不吝赐教！