TDM——精神科个体化精准用药的秘密武器
作者：惠州市第二人民医院 药师 魏钰锋
药物进入人体发挥治疗作用，需要经历吸收、分布、代谢、排泄四个步骤，每个步骤都有很多因素会影响到药物发挥作用。药物在体内的运行是一个复杂的运作过程，加上人体存在较大的个体化差异，身体就像一个大暗箱，等待科学技术人员不断的研究探索。怎么来更精准的监测药物在体内的分布情况？有没有一把打开暗箱的钥匙？答案是有的！那就是治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，简称TDM），接下来我们就通过了解TDM这把钥匙来揭开身体里药物的秘密吧。
什么是TDM？
治疗药物监测，是一门研究个体化药物治疗机制、技术、方法和临床标准，并将研究结果转化应用于临床治疗以达到最大化合理用药的药学临床学科。通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，制订适合患者的个体化给药方案，以提高疗效，避免或减少毒性反应。其核心是个体化药物治疗。
为什么要做TDM?
随着医学的发展，很多人都会注意到，同一种药物不同的人服用所产生的效果都不尽相同。同剂量的药品，有的人服用了就可以产生很好的疗效，而有一部分人服用了药物所产生的疗效却不让人满意。为什么？这是因为人与人之间的差异性，也就是常说的个体化差异，导致了同种同剂量下药品所产生的疗效不同。
TDM就可以有效的避免这种情况发生。TDM通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，指定适合患者的个体化给药方案。其核心是个体化药物治疗。通过TDM，医生可以做到“因人给药”或者说“一人一种剂量”，提高了患者疗效，降低了患者的治疗成本和用药风险。
TDM可以有效监测到患者体内的药物浓度，药物浓度是否在有效治疗窗范围，是否高于最低中毒浓度（中毒），是否低于最低有效浓度（未达治疗窗不能发挥药效），让患者对吃进去的药物有更深刻的认识，不再是看不见摸不着的情况，可以方便患者与医生之间沟通。
什么时候需要TDM？
当开始用药或改变剂量、怀疑对药物治疗完全或部分不依从、推荐剂量下临床效果不佳、推荐剂量下治疗有效的同事出现不良反应和合并用药具有或怀疑药物相互作用等情况下，需要做TDM以确保安全和疗效。TDM结果必须及时提供，以便在具有临床意义的时间内作出判断。
精神科测定药物血浆浓度的典型指征：
生活不可能像你想象得那么好，但也不会像你想象得那么糟。
出于安全原因必须进行TDM的药物（如锂盐）。
怀疑对药物治疗完全或部分不依从。
推荐剂量下临床疗效不佳。
推荐剂量下治疗有效的同时出现了不良反应。
合并用药具有或怀疑发生药物相互作用。
药物警戒项目中的TDM。
维持治疗下预防复发。
在用药剂量充足的情况下出现疾病复发。
存在与药物代谢相关的基因突变（基因缺失，基因多倍体）。
孕妇或哺乳期女性患者。
儿童和青少年患者。
老年患者（ ＞65 岁）。
智力残疾患者。
患有与药代动力学相关的合并症（肝或肾功能不全，心血管疾病）。
涉法患者。
由原创制剂改用仿制制剂，或由仿制制剂改用原创制剂后出现问题。
服用什么药物需要做TDM？
TDM的使用改变了从前患者只能靠感觉来确定药效的时代，现在可以通过数据更加直观清楚的知道药效，更加安全放心。TDM可监测的药物种类非常多，包含免疫制剂、抗生素、抗病毒药、抗肿瘤药等等。TDM在精神科药物检测也十分重要，在128种神经精神药物中，TDM必要性分级为“强烈推荐”的有15种药物，“推荐”的有52种药物，“有用”的有44 种药物，“ 可能有用”的有19种药物。
被强烈推荐用于典型抗精神病药物如氟哌啶醇、奋乃静和氟奋乃静，及非典型抗精神病药物如氨磺必利、氯氮平、奥氮平和利培酮。在使用这些药物的过程中，超剂量用药可能导致锥体外系反应。对于氯氮平来说，其血浆浓度和癫痫发作之间存在着很强的相关性。通过TDM避免过量使用典型抗精神病药物。当患者由口服制剂改为长效注射剂时，抗精神病药的TDM也是很有用的。反之亦然。锂盐、丙戊酸和卡马西平的治疗范围的血药浓度已经确定，所以更推荐做TDM，可以更好的提高治疗效果。
精神科常用药物使用TDM的推荐级别
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药品名称 |
推荐等级 |
药品分类 |
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阿米替林 |
1 |
抗抑郁药 |
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西酞普兰 |
1 |
抗抑郁药 |
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度洛西汀 |
2 |
抗抑郁药 |
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米那普仑 |
2 |
抗抑郁药 |
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帕罗西汀 |
3 |
抗抑郁药 |
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舍曲林 |
2 |
抗抑郁药 |
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氟哌啶醇 |
1 |
抗精神病药 |
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奋乃静 |
1 |
抗精神病药 |
|
氟奋乃静 |
1 |
抗精神病药 |
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氨磺必利 |
1 |
抗精神病药 |
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奥氮平 |
1 |
抗精神病药 |
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氯氮平 |
1 |
抗精神病药 |
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阿立哌唑 |
2 |
抗精神病药 |
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帕利哌酮 |
2 |
抗精神病药 |
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喹硫平 |
2 |
抗精神病药 |
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利培酮 |
2 |
抗精神病药 |
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卡马西平 |
1 |
心境稳定剂 |
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锂盐 |
1 |
心境稳定剂 |
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丙戊酸 |
1 |
心境稳定剂 |
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拉莫三嗪 |
2 |
心境稳定剂 |
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苯巴比妥 |
1 |
抗惊厥药 |
|
苯妥英钠 |
1 |
抗惊厥药 |
什么人群适合TDM？
老人、儿童、孕妇和肝肾功能不全患者以及有基础病的患者都推荐TDM，有了这个技术可以更加安心的接受治疗。
AGNP精神科治疗药物监测共识指南推荐监测人群：
孕妇或哺乳期女性患者
儿童和青少年患者
老年患者（ ＞65 岁）
智力残疾患者
患有与药代动力学相关的合并症（肝或肾功能不全，心血管疾病）
涉法患者
哪里可以做TDM？
大型综合三甲医院或精神专科医院一般都有开展这项技术，具体可以到当地医院咨询医生或药师。
小结
TDM是精神科个体化精准用药的秘密武器，可以有效发现并解决一些用药无效或药品不良反应问题，助力临床个体化精准用药，量体裁衣为广大患者带来福音！
审稿专家：惠州市第二人民医院 副主任药师 黄华威
以上为“药品安全合作联盟”志愿者的原创作品，如若转载请注明作者和来源！