干祖望辩治喉源性咳嗽遣方用药特点
干祖望教授为中医耳鼻喉科奠基人之一，中华中医学会耳鼻喉专业委员会名誉主任委员，由其弟子陈国丰、徐轩、干千编著的《干祖望耳鼻喉科医案选粹》（以下简述为《医案选粹》）全面总结了干祖望教授毕生行医经验。喉源性咳嗽为干祖望教授首次发现并予以命名，首次发表于1989年光明日报社出版的《中医喉科学》及1992年江苏科技出版社出版的《干祖望中医五官科经验集》（由严道南、陈小宁编著）。其主要特点为喉头一痒即咳，不痒不咳。病程短者数月，长者数年。为原汁原味传承干祖望诊治喉源性咳嗽经验，特从《医案选粹》中所举病例探求其遣方用药特点。从《干祖望耳鼻喉科医案选粹》中诊治喉源性咳嗽为14例，除案3为会诊病人未处方外，使用宣肺疏风利咽治疗的10例，其中选三拗汤为主方的8例，选方桑菊饮为主方的2例。使用清心泻火治疗的2例，导赤散为主方。使用清肺泻火治疗的1例，泻白散为主方。1.用药特色《医案选粹》中喉源性咳嗽共列举病案14例，除案3为会诊病人未处方外，余13例病案均处方用药。本人对干老治疗喉源性咳嗽患者首次诊治的13张处方中的药物进行统计，共计药物44味，使用频数在3次以前14味药物见表1（除甘草作为使药几乎每方均使用外），最常用的是：麻黄、杏仁、大贝、天竺黄、桔梗5味药均是宣肺化痰之品，另常用的宣肺化痰药物有：薄荷、荆芥炭、蝉衣等。常用的降气药为：苏子、射干。常用的清心药物为：生地、竹叶、银花、灯芯。常用的清肺泻火药物为：黄芩、桑白皮、马兜铃等。1.1表1 常用常用药物撷英：药物分析药物 使用频数（次） 常用剂量（克）麻黄 8 3杏仁 10 10大贝 1010陈皮46桔梗106甘草113玄参510银花310荆芥炭36天竺黄86苏子510薄荷55蝉衣43射干33生麻黄：辛苦温，味甘，入肺、膀胱经，具有发汗、平喘、利水功效。治疗伤寒表实、发热恶寒无汗、头痛鼻塞、骨节疼痛、咳嗽气喘、风水浮肿、小便不利、风邪顽痹、皮肤不仁、风疹瘙痒。《药品化义》“若四时感暴风寒、闭塞肺气、咳嗽声哑，或鼻塞胸满，或喘急痰多，用入三拗汤以发散肺邪，奏功甚捷。”《本草正义》“麻黄轻清上浮，专疏肺郁、宣泄气机，是治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”干师使用麻黄治疗喉源性咳嗽，取其宣肺开郁，肺气郁窒，治节无权。即当借其轻扬，以开痹着。干师使用剂量麻黄极小，常用量为3克。薄荷：辛凉，入肺肝经，具有疏风、散热、辟秽、解毒。治外感风热、头痛、目赤，咽喉肿痛，食滞气胀，口疮、牙痛、疥疮、瘾疹。《本草纲目》：“薄荷，辛能发散，凉能清利，专于消风散热，故头痛、头风，眼目、咽喉、口齿诸病，小儿惊热及瘰疬疮疖为要药。”《永类钤方》中治风气瘙痒用大薄荷、蝉蜕等份为末，每温酒调服一钱。干师在喉源性咳嗽治疗中使用薄荷，取其疏风散邪之功，治上焦如羽，常配伍麻黄、蝉衣合用，常用剂量为5-6克。紫苏子：辛温，入肺、大肠经，具有下气、消痰、润肺、宽肠。治咳嗽、痰喘、气滞、便秘作用。《本草纲目》：“苏子与叶同功，发散风气宜用叶，清利上下则宜用子也。”《本草汇》：“苏子，散气甚捷，最解清利上下诸气，定喘痰有功，并能通二便，除风寒湿痹，若气虚而胸满者，不可用也，或同补剂，兼施亦可。”凡下气者言顺气也，气顺则膈利，宽胸亦以其润而降也。肺主宣发肃降，有开有合。干师在诊治喉源性咳嗽中在宣肺同时常配伍肃降之品，升降相宜。干师最擅长用紫苏子，常用剂量为10克。在《医案选粹》中使用三拗汤为主方的8例，其中宣肺与肃降相配伍的有9例。射干：苦寒，有毒，入肺、肝经，具有降火、解毒、散血、消痰。治喉痹咽痛，咳逆上气，痰涎壅盛，瘰疬结核，疟母，妇女经闭，痈肿疮毒。《本草纲目》：“降实火、利大肠、治疟母。”《本经》“主咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。”张仲景《金贵要略》中射干麻黄汤治咳而上气、喉中水鸡声，射干为降火降气之要药。干师在诊治喉源性咳嗽中常配伍射干，常用剂量为3克。荆芥炭，荆芥为唇形科植物裂叶荆芥的茎叶和花穗。荆芥首载于《神农本草经》，名假苏、鼠冥。据尚志钧考：“荆芥一名，出于魏华佗弟子吴普著《吴普本草》。”荆芥味辛微苦，性温，归肺、肝经。《中华人民共和国药典》2000年版“荆芥”条云其具“解表、散风、透疹”的功能，“用于感冒、头痛、麻疹、风疹、疮疡初起”。用量为4.5～9克。表虚自汗，阴虚头痛者禁服。《尤氏喉科》云：“治喉症最忌发汗，误人不浅。”故干祖望教授喜用荆芥炭，取其宣肺之功，避其发散之弊。2. 遣方特色2.1以宣肺疏风、利咽脱敏为先。喉源性咳嗽的临床表现以咽痒咳嗽为主，干咳无痰，可突然发作，多为阵发性咽痒咽干，油烟、灰尘、冷空气、过度讲话、刺激性食品等容易诱发，有时表现为难以抑制的刺激性咳嗽，咳甚则小便出。病程较长，常反复发作，其表现具有“风为百病之长”、“风胜则痒”、“风胜则挛急”等风邪致咳的特点。《诸病源候论-咳嗽病诸候》中关于“咳嗽”的病因论述了十种。“风咳”列于首位。“一日风咳，欲语因咳，言不得竟是也”与喉源性咳嗽症状十分相似。干祖望教授认为因主要病位在肺，因此重在宣肃肺气，以宣为主。在《医案选粹》中使用宣肺疏风利咽治疗的有10例，其中选方三拗汤为主方的8例，选方桑菊饮为主方的2例。从《医案选粹》中可看出，辩证为该证型，需具有以下特点：①病之初有外感发热史，如案四患者医案所述：浮邪失表于当时，因邪内蕴到今日，为时将80天之久，解铃还须系铃人，再取宣邪解表，做桑榆之收。再如案五医案：肺怯金枯，宿邪伏困，近撄感冒大有“屋漏又遭连夜雨”之慨，初步裁方，以宣为事，今后处理益脾生金。②病程虽久，但屡有服用补敛之品或者过用止咳糖果类药，干老认为糖能敛邪，使邪困肺经不能外泄，此时虽无表证，仍宣泄，使困邪得解，方能获愈，如案一医案，禀质偏薄，案牍劳形，曩昔有痰火（西医名目结核）之恙，可知坤德失其厚载，卫虚易感风邪，邪一入侵，又多进甜药而生痰遏邪，困顿于中，难以外泻，当然因循难痊，治当先泄困邪，以奠今后补益之基础。首拟三拗。再如案六医案：浮邪外感不宣而遏加之补敛乱投，致伏困于手太阴之邪，重重困束，只有网开一面，疏而散之。③病程虽久，但发病初有外感病史，未服用宣肺散邪中药或者散而未清者。如医案八：去年岁余外感，未解清澈而残留，至今未宣而兽困于中，此病之本也，春寒料峭，玄府应开而不开，更难宣泄，此病之标也，治以疏泄与清化。再如医案九：狂咳今朝，病撄客岁，良以中秋外感未解，兽困半年于肺经，再用三拗，所谓亡羊而补牢。2.2《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”。清心泻火法，适用于心火偏亢，循经犯喉所致之喉痒干咳，频作清嗓，咽干喜饮，心烦失眠，咽喉粘膜充血，小血管网布，舌尖红，方用导赤散加减。药用：生地、竹叶、白茅根、灯芯草、玄参、丹皮、芦根、天竺黄、知母、杏仁、石膏。该症型特点为：①咽痒、干咳频发，咽后壁有灼热感，咽后壁粘膜干燥，心烦、手足心热。正如医案二所云：病因多年，未能全属于虚，良以五志之火内燃，上熏咽隘，此症取刘河间手法最为适宜。②烟酒之嗜，咽头作痒，一痒即咳，再如医案十四所云：烟焚酒烁，病之因也；嗜去病存，病之情也。病以作痒为主。可宗《内经》诸痛痒疮俱属心火处理。总之，干祖望辩治喉源性咳嗽遣方以宣肺散邪为主，用药注重升降结合。