当糖尿病遇到冠心病，该怎么办？

近些年，我国糖尿病患者数量急剧增长，随着病程的延长，糖尿病并发症逐渐显现出来，其中以冠心病最为重要。研究显示，糖尿病患者发生冠心病的风险较正常人高2-4 倍，糖尿病患者死亡原因中，约75%是由冠状动脉缺血引起的。在导致心血管死亡方面，糖尿病和冠心病具有“1+1＞2”的协同效应，因此必须给予足够重视。

糖尿病对冠心病的影响？^[1]

1.

高血糖

高血糖可诱导血管内皮细胞发生紊乱，局部氧化应激水平升高，诱导单核巨噬细胞粘附、聚集，促进早期动脉粥样硬化的发生，随着病程延长，冠脉血管出现进行性狭窄，从而发生心肌缺血。

2.

高胰岛素血症

血管正常的舒张过程依赖于内皮细胞产生的NO，同时NO还具有抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移、减少血小板吸附和聚集的作用；而高胰岛素血症会干扰内皮生成NO，并促进血管平滑肌细胞异常增殖，导致不稳定斑块形成。

3.

血脂紊乱

糖尿病患者多伴有脂质代谢紊乱，包括高甘油三酯（TG）血症、高低密度脂蛋白（LDL）血症等。LDL是公认的冠心病高危因素，糖尿病患者的LDL更易致动脉粥样硬化。

4.

凝血系统异常

糖尿病患者的血小板聚集能力往往都是增强的，血中纤维蛋白原水平也是升高的，因此常常处于高凝状态，因此发生心肌梗死的风险显著升高。

糖尿病合并冠心病的的临床特点？^[1]

糖尿病的病变血管主要是微血管，如视网膜动脉，肾脏微血管，而冠心病的主要病变在心外膜下较大的冠状动脉。两种血管的病理演变相似，二者并存时常使得冠脉血管病变更加弥漫；冠心病合并糖尿病时，冠脉病变常具有以下特点：

1.左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高，全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见，出血、溃疡及钙化的程度重。

2.支架再狭窄率高。在高血糖、高胰岛素血症等刺激下，糖尿病合并冠心病的患者更容易出现支架内狭窄。

3.冠心病合并糖尿病患者的临床症状不典型：由于糖尿病可伴有自主神经病变，因此无症状性心肌缺血的发病率较高，达50%-60%，临床上易被忽视而发生猝死。

糖尿病合并冠心病的防治？^[1,2]

1.生活方式改变

如戒烟限酒，进行科学、合理的饮食，适当限制脂肪及氯化钠的摄入量，以清淡饮食为主，多吃蔬菜，保持大便通畅，减少心血管意外的发生。另外，适当有氧运动，时间应选择在餐后，注意防止低血糖的发生。

2.抗心肌缺血治疗

主要包括：

①缓解症状、改善缺血的药物，如β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂；

②改善患者远期预后的药物，如抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以及麝香保心丸。

其中ACEI 和ARB不但能使视网膜和肾的微血管病变减轻，而且也可改善大血管如冠状动脉的进展及预后，另外，ARB可用于减少糖尿病患者的微量白蛋白尿。

3.降血脂治疗

对于具有极高危心血管病风险的1型、2 型糖尿病患者，降脂治疗可以使冠心病合并糖尿病患者获得更多的益处；LDL-C目标值降至＜1.8 mmol/L，或至少使其降幅≥50%。临床常用的降脂药物包括：他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂。

4.降血糖治疗

糖尿病患者应在改善生活方式基础上，接受降糖治疗，一般成年患者，血糖控制目标为：糖化血糖蛋白（HbA1c）＜7.0%，空腹血糖 ＜7.0 mmol/L，餐后2小时血糖＜7.0 mmol/L。^[1]

参考文献

1.  国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2018；6(10):1-128.

2.  王斌,李毅,韩雅玲.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2018,46(09):680-694.

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