【古今医案按】发热​

【古今医案按】发热

（清·俞震）

罗谦甫治王侍郎之婿，年二十五，十一月间，因劳役忧思烦恼，饮食失节而病。时发燥热，困倦，盗汗，湿透其衾，不思饮食，气不足以息，面色青黄不泽。罗诊其脉，浮数而短涩，两寸极小，告之曰：此危证也。治虽粗安，至春必死，当令亲家知之。夫人不以为然，遂易医。至正月，果躁热而卒。异曰，侍郎谓罗曰：吾婿果如君言，愿闻其理。罗曰：此非难知也。《内经》曰：主胜逆，客胜从，天之道也。盖时令为客，人身为主。冬三月人皆惧寒，独渠躁热盗汗，是令不固其阳，时不胜其热。天地时令，尚不能制，药何能为？冬乃闭藏之月，阳气当伏于九泉之下，至春发为雷，动为风，鼓坼万物，此奉生之道也。如冬藏不固，则春生不茂，且有疫疠之灾。故人身阴气，亦当伏潜于内，不敢妄扰，毋泄皮肤，使气亟夺，此冬藏之应也。令婿汗出于闭藏之月，肾水已涸，至春何以生木？阳气内绝，无所滋荣，不死何待？因叹息而去。

震按：此论可为损怯病之秦镜，何以《类案》不收？又罗君治韩子玉父，六十，病消渴，至冬添躁热，须裸袒，以冰置胸腋乃快，其脉沉细而疾。罗亦曰：人身为主，时令为客。大寒之令，其热更甚，《经》谓当所胜之令，而不能利，名曰真强，乃孤阳绝阴，必死之证也。与此条义同。

薛立斋治州同韩用之，年四十六，仲夏色欲过度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，遍身发热，或时如芒刺而无定处，两足心如烙，以水折之作痛，脉洪而无伦。此肾阴虚阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也，当峻补其阴。遂以加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与饮。半晌已饮大半，睡觉而食温粥一碗，复睡至晚，又以前药温饮一碗，乃睡至晓，食热粥二碗，诸证悉退。翌日，畏寒，足冷至膝，诸证仍至。或以为伤寒，薛曰：非也。大寒而甚，热之不热，是无火也，阳气亦虚矣。急以八味一剂，服之稍缓。四剂，诸证复退。大便至十三日不通，以猪胆导之，诸证复作，急用十全大补汤，四剂方应。

震按：此条与伤寒门顾大有父七十九岁证脉颇同，而此不列之伤寒者，以所叙证，先述烦渴引饮，溺淋唾痰，面赤舌燥，而后继之以遍身发热云云，其情形殊不似伤寒之先发热，而渐见烦渴溺淋舌燥也。顾姓证，叙起即首载头痛发热，细看自有分晓。立斋治法诚奇，然曰阴虚而用肉桂一两，似难矜式。况前云无水，以加减八味料一斤，所谓加减者，不过去附子，加五味耳。后云无火，以八味丸一剂，则较之前用一斤、桂一两，仅得十分之一矣。何先后轻重如此耶？且存其说，质之高明。

立斋又治府庠王以道，元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺，此内真寒而外假热也。令服十全大补汤，嘱曰：服此药，其脉当收敛为善。少顷熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝，此虚寒之真象也。以人参一两，熟附三钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，乃以参二两，熟附五钱，仍愈。后以大剂参、术、归身、炙草等药，调理而愈。

震按：壮热露胸，目赤泪凝，舌干如刺，纯是火象。惟气息沉沉欲绝，是虚象。脉洪大鼓指，按之如无，则可决其内虚寒而外假热矣。服温补药后，脉当收敛为善，此是格言，所当熟记。又立斋治七十九岁老人，于少妾入房后，头痛发热，见诸火象，脉洪大无伦，按之有力，较之此案，证同脉异，更宜细参。醫案詳見：伤寒门（3）

李时珍自记年二十时，因感冒，咳嗽既久，且犯戒，遂病骨蒸发热，肤如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食几废，六脉微洪，遍服柴胡、麦冬、荆沥诸药，月余益剧。其尊君偶思李东垣治肺热如火燎，烦躁引饮而昼盛者，气分热也，宜一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。乃按方用片芩壹两，水煎顿服。次日身热尽退，而痰嗽皆愈。药中肯綮，如鼓应桴如此。

震按：此案与立斋治法，有天渊之别，故病者如人面之不同，千态万状，无有定形。治病者能如以镜照面，使随其形而呈于镜，则妍媸自别，不至误认矣。

高果哉治陈几亭，病身热，自卯辰以后，上半身热；申酉时，中半身热；亥子时，下半身热，热至足底更甚。周而复始，一日一夜，循环无间。服药久而不效，展转沉重。高诊之，脉微无力，右尺脉伏而不起。因思尺脉沉伏者，肾虚也；日夜之热，上下循环者，肾火之浮游也；至不时而足底大热，则肾火之归就于下也。若当归下之时，而能摄住其性，不使上走，则热自无矣。须效烧丹法治之。夫丹家用二个阳城罐，一盛水银丹药，填塞其中；—则空而无物，以两罐对合两口，扎住，盐泥封固，然后锻炼。其上之空罐，当烧红时，必用湿纸搭于罐底，频以冷水润之。盖下罐丹药，为火久逦，则淅淅望空罐中来矣，如升药之望上而飞也。但水银甚活，虽上入空罐，又能复入旧罐，必得凉冷之处，方能摄住其质，故用湿纸搭于罐底，丹必稳贴矣。今仿此法以制方。用童便炙龟板—两，熟地、枸杞各七钱，麦冬五钱，萸肉四钱，此五味皆补肾滋阴之药，犹水银与丹药也；附子二钱，以从治而导火归元，犹炼丹之火也；又用黄柏七钱，以降其火，犹罐底之湿纸与水也。黄昏煎好，子时方服。从前服药，皆积于胸中而难下。服此药，觉胸中易下。三剂而热除病愈。

震按：此案认为肾虚火不归原，大剂补肾，寒因热用，与证极合，与脉似乎未合。然其讲理取譬，真堪贻后训则。

孙东宿治徐三泉令郎，每下午发热，直至天明，夜热更甚。右胁胀痛，咳嗽吊疼。以疟治罔效，延及二十余日，热不退。后医谓为虚热，投以参、术，痛益增。孙诊之，左弦大，右滑大搏指。乃曰：《内经》云：左右者，阴阳之道路。据脉肝胆之火为痰所凝，必勉强作文，过思不决，木火之性，小得通达，郁而致疼。夜甚者，肝邪实也。初治只当通调肝气，—剂可瘳。误以为疟，燥动其火；补以参、术，闭塞其气.致汗不出而舌苔如沉香色，热之极矣。乃以小陷胸汤，用大瓜篓—两，黄连三钱，半夏二钱，加前胡、青皮各—钱，煎服。夜以当归龙荟丸微下之。遂痛止热退，两帖全安。

潘见所—小价[（jìè）指供他人役使的人]年十六七，发热于午后。医者以为阴虚，用滋阴降火药，三十余剂，热益加。且腹中渐胀，面色青白。仍以六味地黄汤加知、柏、麦冬、五味之类，又三十剂，而腹大如斗，坚如石，饮食大减，发黄成穗，额亮口渴，两腿大肉消尽，眼大面小，肌肤枯燥如松树皮，奄奄一骷髅耳。孙东宿至，观其目之神，尚五分存，乃曰：证非死候，为用药者误耳。譬之树木，若根本坏而枝叶枯焦，非力可生。今焦枯，乃斧斤伤其枝叶而根本仍在也，设灌溉有方，犹可冀生。以神授丹，日用一丸，煮猪肉四两饲之。十日，腹软其半，热亦消其半，神色渐好。潘问此何证，孙曰：此疳积证也。误认为肾虚，而用滋阴之药，是以滞益滞，腹焉得不大不坚？况此热乃湿热，由脾虚所致。补阴之剂皆湿类，热得湿而益甚矣。盖脾属土，喜燥恶湿。今以大芦荟丸、肥儿丸调理一月，即可全瘳。

震按：发热有两大局，一系外因，《内经》所谓热病者，皆伤寒之类也；一系内因，《内经》所谓阴虚则发热也。然伤寒之类，已有风、暑、湿、湿热、风湿、温病、热病、风温、瘅疟、脚气十余种分别。若内因，自阴虚之外，如劳倦内伤、阴盛格阳、气虚、血虚、火郁、阳郁、停食、伤酒、伏痰、积饮、瘀血、疮疡，头绪不更多乎？得其因，又当分其经，而十二经之外，又有奇经。如阳维为病，发寒热。此非可以疟治者，故临证贵乎细辨也。即如孙东宿二案，一系肝经郁火，一系疳积似痨，非具明眼，岂能奏功？

作者：俞震，编辑/刘继芳