仲景泻下逐水之峻剂怎么用？要点全在这里！

1、从两个案例说起

【结胸证】

陈姓孩，年14，一忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然虽渴，终日不欲饮水，胸部如寒，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?

于是遂书大陷胸汤与之:制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱

服后大便畅通，燥尿与痰涎先后俱下，其余诸恙，均各霍然，乃复书一清热之方以肃余邪。——《经方实验录》

解说:本汤证属阳明，其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。曹颖甫曰:太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化粘痰。承气汤能陈下燥，不能去上膈之痰，故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。

【胸腔积液】

某男，52岁，工人。患者体质素健，因发热恶寒，头痛身倦，曾服疏表发汗剂，但汗不出，寒热不解。5日后胸部硬满疼痛，不任重按，食少自汗，两脉沉滑。胸部透视:提示胸腔积液。证属邪热与水结在胸，治宜大陷胸汤加味。

处方:大黄、芒硝、郁金各9g，瓜蒌24g，甘遂术1.5g(冲服)。

晨起空腹服药，服后水泄7次，胸满大减，呼吸亦畅，食欲好转，间投疏胸和胃方药2剂(因前方药性峻烈，连服恐伤中气)。仍与原方循环服用3次，胸中硬满消失，痛亦减轻，呼吸自如。后以疏胸通络清热之剂调理痊愈。胸部透视胸水全部消失。——《邢锡波医案》

2、方证药证

本方所治之结胸证，为太阳病误下，邪热内陷，与痰水互结所致；所谓“病发于阳，热人因作结胸”，即是指此。水热互结，壅塞不通，则病从心下至少腹硬满痛而不可触近；误下重伤阴液，热炽气壅不能布津，故上则舌燥而渴，下则肠燥便秘；至于脉沉紧，按之有力，亦为证急邪盛，水热结实之象。

本方治证为水热结实之结胸证，根据《素问·至真要大论》“热者寒之”，《金匮要略》“诸有水者可下之”的原则，治宜急泻其热，破结逐水。方中甘遂功善泻水逐饮，泄热散结，且生药研末，随汤冲服，其力更峻。《伤寒寻源》下集谓本方“关键全在甘遂一味，使下陷阳明之邪，上格之水邪，从膈间分解，而硝、黄始得成其下夺之功”。大黄先煮，熟则行迟，其意不在速下，而在于荡涤胸腹邪热；芒硝咸苦泻热，软坚润燥，与大黄同用，以助甘遂泻热逐水。本方药虽三味，但力峻而效宏，使水热互结之邪，迅从大便而下，故为泻下逐水之峻剂。

3、类方比较

大陷胸汤与大承气汤同属寒下峻剂，均用大黄、芒硝以泻热攻下。但二方主治证之病因、病位不同，组方配伍及用量、用法皆有差异。大承气汤以大黄，配以泻热软坚润燥之芒硝与行气导滞之枳实、厚朴，故以峻下热结为主，为治疗胃肠实热积滞而致大便燥结，腹痛拒按的主要方剂；

大陷胸汤则以甘遂，伍以泄热攻下之大黄、芒硝，其功泻热逐水为主，是治疗水热互结之结胸证，从心下至少腹硬满而痛的主要方剂。正如尤怡所云:“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食，燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。

4、使用注意

本方用药甚峻烈，然若遇此等重证，又非此方而不能治。但只要临床辨证准确，冶疗谨慎周全，即使如此之峻药，亦为我所用，异军取奇功。应用本方时，有两点很重要。一是看脉是否沉而有力，甚至有“紧”的感觉，当然也可见到沉滑脉；二是其主证必有胸腹剧痛，而他人不可近，或按之坚硬如石(紧张而无弹性)，患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘，或心烦、眉目紧锁、口气重。所以平素虚弱，或心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本证之人，也要中病即止，或从小量渐渐服起，周时随访，不可孟浪。

5、答疑

关于本方剂型的选择：大实大积之证，须用泻下逐水之剂以攻之，仲景选用汤剂以发挥其猛峻攻逐之能。而方中之甘遂并未入煎，而是研末入汤汁中温服，此用法比较合理。现代研究发现，甘遂的有效成分不溶于水，若入汤剂水煎则难以收效。目前应用大陷胸汤的剂型有三种:汤剂、散剂和胶囊剂。汤剂作用较猛，适宜于体质壮实者；散剂用量准确，且服用方便；胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用，尤宜于伴有恶心呕吐者。

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