利尿剂抵抗的3种可能原因

　　研究显示，心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。另有定义为，在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”，常出现在有高死亡率危险的ADHF亚组人群中。

　　2001年美国心脏病学学会/美国心脏学会（ACC/AHA）认为，需特殊干预治疗的难治性心衰（因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者和在重症病房接受心衰治疗者等）均可归结于“利尿剂抵抗”。

　　造成利尿剂抵抗的可能原因

　　一、利尿剂剂量不足

　　袢利尿剂是“阈药物”，只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果，而心衰患者较健康人群的“阈剂量”明显提高。在心衰患者中观察到的剂量效应曲线变化表明，剂量不足是心衰患者缺乏利尿反应的常见原因。临床上区分利尿剂抵抗与剂量不足是公认的难题，也是目前亟待研究的一个领域。一般认为，袢利尿剂剂量增加超过已知上限剂量或接近每日推荐剂量的最大量(如呋塞米120-160mmHg)而无改善利尿，才表明利尿剂抵抗。

　　二、肾脏利钠反应的“制动现象”

　　长期应用袢利尿剂常导致利钠反应减弱，这种现象常是由于细胞外液量相对或绝对减少，通过RAAS和交感神经介导的机制减少溶质向近端肾小管的运输，同时通过自适应上皮肥大和机能亢进增强远端肾单位的溶质重吸收所致。因此，应尽可能避免大剂量袢利尿剂长期应用。

　　三、利尿后钠潴留或“反跳”

　　当肾小管液中袢利尿剂药物浓度低于治疗水平，即会有利尿后钠潴留或“反跳”期。袢利尿剂给药次数不合适也可导致大量利尿后的钠潴留发生，尤其在未限制饮食中钠摄入患者更常见。因此，通过一日多次或连续输注袢利尿剂来限制这种“反跳”效果时，袢利尿剂常会更有效。