JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：厚朴枳实及方药(116)
<方>厚朴生姜半夏甘草人参汤
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
厚朴甘草生姜半夏人参汤方
厚朴半斤（炙去皮） 生姜半斤（切） 半夏半升 ①（洗） 甘草二两（炙） 人参一两 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
姜半草参汤，其实还是延续着张仲景这一个区块的文字的这个写作的方式，怎么讲呢。因为张仲景他在这边其实一直在跟读者分享说，一个人在感冒的时候如果你用了汗法、用了吐法、用了下法，你就可能让这个人哪里会变得虚掉，那如果虚在哪里的话就会有一些什么病变出来。就像如果你发汗伤了心阳，乃至于这个人心阳虚了就是心悸，叉手自冒心，那你就用桂枝甘草汤来补心阳；或者是发汗发到这个心肾之阳一起虚了，那刚好身体里面又有水邪，就发成奔豚，那怎么样处理这个问题。所以，看起来是在处理感冒的后遗证，其实张仲景这个书也在告诉，人这里阳虚会怎么样，那里阳虚会怎么样，那里血虚会怎么样，好像是连带把人的这个虚劳拆成一块一块的讲给你听，所以这个在学习上面是有很多不同层次的意义的。
朴姜半草参汤主证与兼证
朴姜半草参汤,它是“发汗后，腹胀满者”，那这个它的主证好简单，那如果你问我说临床上要怎么抓主证，我说就这么简单。这个方子好好用的，如果要以病机而论的话，就是这个人发了汗，也有可能发到脾阳，那这个人脾胃的脾啊，脾阳如果虚了的话，它可能对于这个水的代谢就不会很好。于是就有所谓的这个水气，其实这个水气你也可以说他是寒的水，因为有生命能的水我们中医算热水嘛，它是我们身体里面的冷水，也可以说它是痰饮，怎么讲？有一点对身体有一点不好的毒性之类的。就是我们说的水气也好、水毒也好、死水也好、冷水也好，其实意思都差不多，那它的特质就是水里面没有生命能，比较偏寒。那比较稀薄的我们说水气或者是水，那比较浓一点的我们说是饮这样子啊。那说到痰可能就更浓了，那这样的一个东西。它在身体里面可能会堆积，那这种所谓的寒气或者水气的堆积它也不会见得是，不见得是具体有形的东西。
像那种胀满类的病，像朴姜半草参汤你说是肚子胀，那到底是什么东西在胀，不知道，它就是胀，不一定里头有真正有具体的水。或者像是心下痞，有一种痞叫做“气痞”叫做“虚痞”，那就是胃在发胀，那个是用小青龙汤来治的啊，桂林本有写小青龙汤，宋本没有写用什么汤，那也是不知道里面是什么东西，好像胃就像气球一样胀起来，那就是这样的一个症状。
那这样子的一种脾虚而造成的水气或者寒气而产生的这种虚胀，而它的病因张仲景写发汗后，那“发汗后”其实就是一个提出他的一个可能性，就是当你这个人的身体里面的阳气受到剥夺的时候，阳气不足了，那脾就会虚寒了，虚寒之后可能就会发生这样的结果啊，水气代谢不掉的这种结果。我们说脾胃主四肢，有的时候我们剧烈运动之后脾也会虚啊，就像常常我们运动之后就吃不下饭，有的时候运动到太累了胃口也没有了。那又或者说吃冷的，吃冰会不会伤到脾阳，也会啊。或者是暴饮暴食，这一顿为了要捞够本，给他三天份都被他消化，那是不是会伤到脾阳呢，那也是会啊，所以就会产生以下的这个症状。
这个症状不晓得同学在家常中有没有常常经验到，我就觉得我常常经验到，因为同学有没有人会发现自己的腰围是一直在变化的。并不是你这个人体重最近有多大的变化，而是我们的肚子某几天特别鼓有几天平平的，有没有这样的经验？就是比较鼓的那几天呢其实你就处在这个朴姜半草参汤证，那你如果把这个汤喝了下去，肚子就会平回来，就是这样的一个状况。
因为肚子鼓成这个样子，它等不等于腹水，当然不等于啊！我们都知道，今天忽然变成大肥婆这个感觉，会觉得今天肚子这么肥，但是不会急着要去肾脏科检查,那跟腹水一点关系都没有。你说它有没有兼证，其实朴姜半草参汤这个汤证啊，它也可能会伴随着吃不下饭，它也可能是肠梗组织病的前期的症状，就是还没有真正梗起来的时候会有这样的状况，但这都不是最要紧的主证，最要紧的主证就是肚子胀起来，接下来要带同学认识一件事。
张仲景的《伤寒论》这部书的框架里面，脾跟胃是分开算的，我们一般如果用五脏来定这个病的话，如果你照五脏阴阳虚实开药，其实脾胃的药是相通的啊，就是脾胃都属土，都是在同一个地方把脉，然后开出来的药差不多。但是在张仲景的医学里面，脾的药跟胃的药是分得很开的，那我们从这个汤看下去，就会看得到张仲景的这个痕迹。所以这里就是说脾虚啊而不太说胃虚，就是张仲景的医学这个地方分得非常清楚。
朴姜半草参汤比例结构的重要性
那这样的一个疾病用这样的一个方子，这个方子的使用重点就是它的使用剂量，总剂量不太重要，就是你这个汤你要乘以0.1也好，你要乘以0.3也好，你要配科学中药也好都可以。反正都会有效，那你觉得他效果慢就多吃几次，多吃几天也就会好起来。所以你要开的，总体来讲开得多重并不是问题。那这个汤呢，它的关键是在于厚朴半斤，生姜半斤，就是它的比例上来讲的话，厚朴生姜它的重量都占到8，然后呢它的甘草人参呢只有2、1，那半夏反而是多一点少一点没有太大关系。就是因为如果你用外面的那个一般药局买的制半夏你就算买足一升啊，一整碗的半夏折合现在可能2两这样子，但是其实1、2两这么多，其实效果跟生半夏比也是很弱的。如果你用生半夏来说的话，如果乘0.3的话，生半夏也有一两多了。就是半夏一升差不多有汉代剂量的八九两，所以半夏半升也有汉代剂量的四五两，但是半夏是还好啦，就是半夏稍微多一点也好，基本上半夏放到五了啊，就是八八五二一，当然你如果人参你用党参的话，党参因为补气的效果弱一点，所以你人参放到二也可以，不能再多了，如果你这个汤剂啊开的甘草跟人参多一些的话，多到差不多厚朴生姜这么多的时候，这个药吃下去就没有用了。
因为这个地方有一点点让人在心情上面感到矛盾，就是我们都看得出来这个病是一个脾虚引起的病，那既然是脾虚引起的，我们本能上就会觉得要给他补,所以甘草人参放多一点嘛，这样子才比较有效。这个汤竟然需要这些生姜啊厚朴，生姜是散水气嘛，厚朴的话，也可以说是把痰饮、也可以说是把寒气在肠道里面推开的药，那除了推开以外，它本身也是一个让肠胃能够运动起来的药啊。就是能够把气往横的方向散出去的，因为厚朴跟枳实这两味药，如果要说它们作用的方向的话，如果你把人的体表当作是一个坐标来看的话，通常厚朴的方向是垂直着皮肤表面的，然后枳实的方向是平行着皮肤表面的，但这是一个通常不是一个绝对。就比如说我们在教桂枝加朴杏汤的时候，有时候其实厚朴啊常常跟麻黄一起用,那方向跟麻黄是同一种的，那枳实往往跟柴胡一起用，就是因为柴胡是沿着皮肤底下的这个方向这样子走。所以他们的方向性是在这个上面有一个分野，就是在比如说当你要跟柴胡一起用，或者跟麻黄一起用时的时候，会发现到哦，跟麻黄一起用只能用到厚朴，跟柴胡一起用只能用到枳实这样子。从这就可以看到它们有部分的不可取代性，当然它们很多时候都还是一起用的啦。
像郝万山的医案，他年轻的时候20出头，帮人家看病就遇到这样一个腹胀的，他就开这个方，可是呢就怕病人吃了太辣，姜就开少一点，然后那个医院里面药局的老药师什么都要想医生乱用厚朴，说厚朴不够，所以厚朴也客气一点开少一点，结果就变成甘草跟人参比厚朴跟生姜还要多，然后那个人吃了之后就越吃越胀满啊，就根本就没有好。那后来他就问他的老师胡希恕，胡希恕就说你这个厚朴跟生姜要开多啊，吃了以后病情大好，然后就一直跟郝万山说小同志要多跟胡大夫学习啊，所以这个方子它这样的结构比例是非常重要的，像我们之前讲桂枝甘草汤剂量要够，那这个朴姜半草参汤就是比例一定要抓对，比例如果不对的话药效就会很差。
这个方子也可以当作是平胃散证的虚证，我们说如果一个人他的舌苔很厚腻啊，脾阴实啊，脾太湿了我们用平胃散。那平胃散的组成是厚朴陈皮甘草苍术，感觉上没有太补。那如果一个人吃了平胃散会吃了有点累的话，那其实你就不妨用这个汤啊，这个汤也可以说是拿来治疗平胃散的虚症，你也可以说是平胃散是从这个方里面演化出来的啊，平胃散是它的一个子方。
不可混淆的肚子胀与胃胀
那这个汤就是说它治的胀是肚子胀，同学不要把它跟胃胀混为一谈，张仲景开药，胃的地方发胀跟肚子发胀开药的路数是不一样的。那比较代表性的东西就是这个方其实有一个它刚好相对的方子，像这个方子里面有厚朴生姜半夏甘草人参，甘草人参你可以说它有一点补这个脾胃之气，或者说填津液，那厚朴生姜半夏就是把这些痰饮啊水邪这样推散的药，所以它是一个其实泄药比较多、补药比较少的一个方子。
白术乎？苍术乎？
那这个方，相对存在的是另外一个方子叫枳术汤就是枳实跟白术两味药，因为张仲景时代用术啊并没有特别分苍术跟白术。所以张仲景有没有可能用的是用苍术，因为仲景方里面有不少方子我们临床上都会说苍术的效果是比白术好的，所以将来如果同学用仲景方遇到里面有白术的时候，其实换成苍术而比较有效的几会是比较高的，尤其现在我们拿到的白术都是土炒过的，那土炒过的白术它的药效就变得更差，像古时候说到这个“术”字啊，比如说用到“术”这个字，像这种东西呢就是质地比较粘的谷类叫秫，所以说是秫米的时候就是说小米或者糯米这样子。
所以谷之粘者为秫，意思就是说这个秫的意思就是本身有粘稠的汁液的意思啊，就是树木上面多一点水那样的感觉。像我们今天一般买到的这种土炒过的白术，这些吃了之后反而让你的脾胃更燥，那这个如何能够像是《神农本草经》里说是适合做煎饵,或者是熬膏，就是这样子它这个补益的效果其实就差很多了。所以要不然呢，我们仲景方里面用术你就要买到生白术，如果你买不到生白术，你不如用苍术，因为苍术的这个汁液还算够，尤其是科学中药的白术都是用炒白术做，那这样子的话对脾胃的补益效果不会特别好，所以反而是配科学中药的时候你用到白术的话，你换苍术算了，效果还好一些。
枳术丸VS水饮在胃
这是题外话了。枳术丸是枳实跟白术两味药，那枳术丸它是治什么呢？它治疗这个水饮证啊，“心下坚，大如盘，边如旋盘”。就是说，心下这个位置，我们也有说过仲景的心下就是我们的胃这个地方，就是你的胃这个地方凸出来，然后人家都摸得到你的胃这个地方鼓出一坨这么严重，它说这是“水饮在胃”，那当这个水饮塞在胃的组织里面，那你整个胃都水肿这个样子突出来的话，那用的是枳实跟白术两味药，可是，如果你肿的地方你胀，你鼓胀的地方是肚子的话，那是朴姜半草参。那就是张仲景在治疗胃胀满跟肚子胀满用的的药是不一样的。
刚好就是我们这几天教的这个方里面没有白术，也没有枳实，那这个东西，有没有什么参考的其它的论据呢。就是好比说郝万山的那个教课的时候就讲，他教的这个方就有学生跟他讲说，“老师啊我胃胀啊，吃这个方没有好啊？”，那郝万山就说“你哪里胀啊？”，那学生说我是胃胀，那他说不行啊，这个方是治肚子胀的，不是胃胀。他说胃胀的话你不妨用这个桔皮枳实生姜汤。那桔皮枳实生姜汤其实是一个借来用的方子，在《伤寒杂病论》上桔皮枳实生姜汤原来是用来治胸痹的啊，就是这个胸口啊好像塞住闷住喘不过气来的时候，就用桔皮枳实生姜汤，或者是茯苓杏仁甘草汤都可以把这个胸口打开啊，像如果有人突然发气喘的时候这两个方都是可以用的。
桔皮枳实生姜汤可以借过来治这个胃的这个胀满的感觉，那这个其实呢就会让人感觉到啊，好像这一类的胀满，胃的胀满好像枳实比较有效啊。那这个厚朴好像在这种事情上面比较不会用到。那当然啦，其实张仲景的方剂里面啊，很多方子那整个肚子胀满那是又用枳实又用厚朴的，比如说什么大承气汤啊，或者厚朴七物汤啊、厚朴三物汤啊，它们都是枳实厚朴都有的啊。那只是呢，特别比较是用在这个胸口这边，或者比较上面一点的，比如说像《外台秘要》的这个茯苓饮啊，它就是有枳实跟桔皮来治疗这个胸口的停痰与积水，那就好像说如果你的痰饮是比较高的位置的话，那张仲景好像，如果以枳实厚朴来讲的话，好像比较会用到枳实，那这都是好像，因为我不能说绝对，因为像我们说桂枝汤证如果人要发喘我们用桂枝加厚朴杏仁汤，那厚朴也可以作用在胸口啊，所以你不能说绝对啊。只是他用药的这个结构有这个倾向，这是一点。
从厚朴枳实药性分界点谈鼓胀辩证与治则
如果我们要说厚朴跟枳实它有没有什么特殊的药性上面的分界点呢，其实也可以说是有，那比如说厚朴它本身啦就是一个除胀满的特效药，像民国初年的这个张锡纯他就说他，他年轻的时候有一段时间啦，每到黄昏的时候肚子就会特别的发胀，那觉得很没有胃口。那后来他就在它发作之前，在下午的时间，拿这个六七分的这个厚朴放到嘴巴里面嚼一嚼，吞掉这样子，只是嚼六七分而已啊，很少的，他就嚼了两天这个肚子胀的病就好了。所以，厚朴本身就是一个除胀的药。
那张锡纯就说，他曾经有个病家啊，因为那个人的体质寒又有痰饮，他开这个苓桂术甘汤加干姜跟厚朴，那他就跟人家讲，因为你体质很寒啊，所以吃一吃这个药，你可以干姜自己再加多一点这样子。那后来有一天这个人说干姜好像一开始开了两钱还是四钱，就从一开始开始加加到一两二两这样子慢慢往上加。他说我后来干姜吃到一两多啊，然后我的厚朴吃到八钱那我这个肚子的毛病就好了。那张锡纯就说我不是只有说干姜加量，厚朴就开了两钱，你干嘛加到八钱？那他（病人）说我干姜加量以后，喝下去就觉得肚子发胀，可是厚朴加一点就觉得不胀了，所以干姜加厚朴也就加啊，后来就一起加了，所以就是从这些论证来说就是肚子胀的一个特效药呢可以说是厚朴。
枳实是什么特效药，张仲景时代的枳实其实也不见得是我们今天的枳实，因为我们说桔子过了淮河变成枳,他是一个小型的桔子一样的东西。那我们今天说枳实跟枳壳是怎么分的啊，就是当它刚结果那个果子还小小的就是枳实，长到老一点的果子那就叫枳壳了,那只是说当它长的还小的时候啊，它的药性比较迅猛一点，等它长成熟了以后药性就温和一点。所以以温和跟强力来讲的话，枳壳比较温和的。
所以张仲景有一个方子叫做柴胡芍药枳实甘草汤，在宋本里面称之为四逆散。其实美国的倪海厦先生就是把它拿来排胆结石用的。那这个枳壳一味药呢效果就很好，如果你协同柴胡芍药运作的话，就会效果更明显吧。当然如果胆结石的剧痛的话你吃芍药跟甘草的芍药甘草汤给它松开不痛，那如果要排石头的话就再加上枳壳这味药那还可以再加柴胡当作引经啊让它作用在这个少阳区块。就是这是一个基本的专病专药来讲的话。当然实际上排石也不是这么简单，就像排石头最快的方子是什么？大柴胡汤。但是为什么能用啊，它会痛死你啊，因为它什么石头都扯出来啊，吓死人了，所以还是要稍微温和一点啊，那就是里面还要加味啊，加些让石头变小一点的药比较有效，那以后教到再讲就好。
只是说除胀的话特效来讲是厚朴，那排胆结石的话特效药来讲是枳壳啊，就是有这样子的差别。肚子跟胃这个话题来说的话，如果我们看我们家常可以用的仲景方来讲的话，我们就会说胃胀的话，如果你是完全是气胀是虚胀的话，那它的特征是什么？完全气胀虚胀它的特征是你觉得你的胃在发胀，甚至有一点鼓出来哦。但是你压下去你又会觉得好像压与不压都没有差别吧，就是一直都是胀胀的，压了也不会更胀，那这种感觉其实比较适合用小青龙汤，那是完全的虚胀和气胀。
如果是小青龙汤张仲景说是气痞，那如果是心下痞就是泻心汤系统，那个虽然压的不会巨痛，但是压的会更难过啊，半夏泻心汤就会压了更难过。那如果是整个胃都已经变得一坨水包的了，就是枳术汤了。那这个中间还有一个如果是胃的这种胀，但是不属于心下痞的类型，刚才讲的那个桔皮枳实生姜汤也可以用啊，那就是介于小青龙汤跟枳术汤之间的。
那如果我们要讲到张仲景的泻心汤的话，那个胀比较需要用寒热来讲，因为这个“心下痞”这个痞，我们中国人说的这个否卦跟泰卦是怎么样的，否卦就是天在上面地在下面，那样子的话就是否卦。那地在上面，天在下面就是乾卦跟坤卦的位置啊，一个是泰卦一个是否卦。那你想想看，一个人体啊，如果上面是热的，下面是寒的，那热就往上跑寒就往下跑然后人就分裂掉了，所以当然我们认为“痞”是一个比较不健康的状态。
这个“心下痞”的这种所谓的病机，中国人说上热而下寒，如果你看张仲景治心下痞的这个泻心汤的用药，比如说半夏泻心汤好了，你会看到这个人，他是胃在发热，脾在发寒。因为这个泻心汤的心下痞如果你用西医去诊断的话，往往会发现哎他的胃有一点在发炎啊，但是他的脾是寒的，所以他可能底下还在拉肚子之类的。所以你要怎么样用药呢，能够把胃的热退掉，可是脾的寒把它暖起来。所以泻心汤里面有这个黄芩黄连之类的清上面的热的药，消炎的药，可是也有干姜之类的药，能够暖脾的。
那为什么没有白术，泻心汤这个系统的药没有放白术，因为白术的成分是会让胃的发炎更发炎的，就是白术会让胃比较充血。所以说消化能力不良，脾胃太虚的话你可能会说要放白术。我这样讲其实是在想另外一件事情，就是有些同学拿个理中汤就一天到晚都吃理中汤，但是如果你的胃是一个好像在发炎的话，那理中汤会让它更发炎，所以不太适当的。所以泻心汤它的结构上面就是如何泄胃热然后补脾寒，然后又能够——就是有一些会有风险的药，就是干姜反而没事，但是白术的话好像不太适当，就是每一个药有每一个药的特征。
5.5.2苓桂术甘汤&朴姜半草参汤（续）& 痰饮
药方加减原则——以主证为框架
就是主症框架要先抓出来，然后呢你看这些网络上的那些所有方法，其实都有都是很容易理解的，就是在那个主症框架之下，你再开始做加味的动作。比如说，有血热的现象有发疹子，好，那要把血热发掉，可以加连翘；那如果喉咙有烂，你可以加苦参、玄参；又或者是这个小孩子舌苔非常厚，那这个是伤寒夹湿，那可以加苍术；然后又或者是觉得他这个身体里面的那个发烧的感觉是有那种很不干净的东西，是要这个升清气，化毒气，那里面就可以加升麻；又或者是如果他的头部的地方发炎特别严重，那葛根芩连的结构挂进去，因为它到底是病毒类疾病。所以《伤寒论》最主要的框架要先抓出来，然后他有一些兼证你可以再适当地加味，那你从这个角度去思考的话，那你可以看到网络上的每一个方子，都会觉得它有它的道理存在，就不会觉得好像不知道哪一家是最大的权威。
那其实感冒本来就是千变万化的东西，所以，既然学了《伤寒论》，怎么说呢？我们就照原则办事，原则就是这样子在处理的，这样子就不用去特别的依附说，哪一个人说的哪一贴方子是最有效的。我想我们学《伤寒论》学到今天了，大概我想同学如果照我刚才说的那样去思考的话，我想照原则办事大家还是做得到的是不是。
<方> 厚朴生姜半夏甘草人参汤（续）
关于厚朴生姜半夏甘草人参汤，历代中医一直对它有一个看法，怎么样的看法呢？就是历代中医会说，这个方子啊是一个治疗“三虚七实”，那治则叫作“三补消七消”，都从这个角度来说它，那为什么？因为它好像那种消散的药占到比较高的比例，那补药大概占得比较低,可是呢我们又说，这个病明明就是一个虚寒证，一个虚证，不一定说寒证，这个人寒的症状不很明显，一个虚证，但是呢为什么中医会说它是什么“虚实夹杂”，而不说它是一个虚证呢？那这是因为啊在《伤寒论》这部书的框架里面呢，你可以把整个一个肚子的病从很虚到很实呢画出一个好像是表格的东西，然后在这个表格的下部呢，这个汤的位置呢会刚好夹在虚证跟实证之间，所以才会被这么说。
我就把《伤寒论》里面这个坐标轴跟同学提一下啊，让大家容易理说，为什么会归类于这个样子。同学你想想看如果一个人的肚子他是纯粹的虚寒，那他呢一定是怎么样？就是纯粹的虚寒是如此，通常呢你如果给他抱一个枕头他比较舒服，如果你用手按着他，他会比较舒服，而且这样子的病人往往也会落入所谓的理中汤证、附子理中汤证、四逆汤证，就是很容易拉肚子。
但是这个朴姜半草参汤呢，它的这个“胀满”呢，往往是早上的时候好一些，然后越到下午越胀，那你也可以说人呢睡觉刚起来的时候肚子比较空，那没有吃什么东西，所以没有消耗到他的脾阳，所以感觉会比较不严重，可是到了下午了有吃一些东西了，也消耗掉一些脾阳了，再加上人的阳气本来就到了下午会变得比较虚。所以这个汤证往往是到了下午的时候会胀得比较厉害，早上比较不严重，这也是一个可以参考的指标。那所以呢，这样子的话，他的腹满是就是真的有减掉的时候，所以是时满时减，这个跟完全的实证的大承气汤证是不一样的。所以这个汤它在我们这个腹满这个病的坐标轴里面呢，既不能放到纯虚寒证，也不能放到实热证里，所以只能把它安置在“虚中夹实”这个说法上，那是因为《伤寒论》这部书的编排呢本身是具备这样的坐标，所以呢学习《伤寒论》也只好这样子来定义这个汤证了。当然你也可以看一下这个人的舌苔，通常这个病人的舌苔是稍微比较厚腻一些的，所以这也可以当作是一个参考的点。