内镜并发症的发生、处理、预后，及其影响因素 | 医学笔记
在内镜操作意外事件的识别和处理过程中，有一些普遍存在的危险因素和需要重点处理的环节需要重视。以下原因可引起意外事件：内镜医师和医护人员的操作技能欠缺、认知能力较差；患者病情复杂；患者及家属的依从性差等等。
每个消化内镜医师在工作中都会遇到或大或小的并发症，了解、预测可能发生的并发症，及时发现并作出准确的判断和处理，能够大大减少严重并发症及不良预后的发生。
内镜师的技能（包括临床和技术）可能是决定意外事件发生的单项因素中最重要的一项。有证据表明，对于某些手术来说，由经过良好训练、经验丰富的内镜医师操作成功率较高，且并发症发生率较低。这使得培训、能力评估、业绩报告、再认证、专业服务的区域化等问题显得更为重要。然而，内镜医师并非自己独立工作，许多安全方面的问题由专业护士、技师负责；最重要的是他们还负责患者检查前的相关处理、设备仪器的准备、镇静麻醉，以及内窥镜检查过程中及结束后的监护工作。
确定患者是否具备接受内镜检查的适应证是一个比较复杂的问题。了解禁忌证或疾病的程度需要对患者的现病史和其他并发症进行综合评估（它们之间可能相互作用，有时较为复杂）。迄今，尚没有统一或相对简单的评分标准来评价接受内镜检查及治疗的人群发生并发症的风险。
1、ASA评分
美国麻醉学会（ASA）评分系统确认了哪些内镜检查需要在麻醉下进行，该评分系统关系到内镜检查时心肺对药物镇静的反应。
2、其他风险指数
风险指数已经在其他许多领域开始使用，包括APACHE评分、POSSUM评分、Charlson评分等，但在内镜检查中尚无此类标准。需大量收集接受内镜检查的患者及操作的数据资料并对其加以分析研究，才能制定一个全面的风险评分系统。这些工作在有些领域如ERCP和括约肌切开术等已经展开。
有效处理并发症的重点在于早期识别并采取迅速的治疗措施。处理治疗不及时无论在医学上还是法律上都非常危险。一旦患者在检查后出现疼痛及不良反应，应当立即进行仔细检查，而不能在没有仔细检查评估的情况下简单地安抚患者及家属。
1、沟通
许多纠纷和官司往往是因为缺乏和患者良好沟通引起的。切记，应确保已签署知情同意书的患者或家属了解可能会发生的并发症，这是知情同意过程中非常重要且必不可少的部分。所以，合理正确的做法应是以严谨的态度解释那些可疑的并发症。如：“这里看来发生了穿孔。事先我们已经讨论过，认为这个可能性很小，但是很遗憾，它却发生了。我们现在要这样做。”
2、适度怜悯
医生对并发症的愧疚之情完全合情合理。这时重要的是要对患者富有同情心，但同样重要的是专业技术和实事求是的精神。过多的道歉会让患者感觉到这些不幸的事件本来可以避免的，却由于疏忽而发生了。切记，永远不要企图掩盖事实真相！
3、文件记录
用文件形式记录所发生的事情，同患者、家属、相关医生、专家以及医疗纠纷相关专业人员进行广泛的沟通。
4、迅速采取行动
获取相关的实验室检查资料和影像学图片，并咨询相关领域的其他专家，如外科医生等，因为在少数情况下，可能需要进行手术干预。有时，最明智的选择是将患者转由专业人员来处理或转院到更大的医疗中心去。然而，即使这样，也应尽量保持同患者的联系，并不断地对其表示关心和关注。明显的弃之于不顾会使患者及家属疏远医生，可能会导致受到法律起诉。
最常见的意外事件是由镇静麻醉引起心肺功能问题，而医疗索赔案更多则是由穿孔和漏诊而引起的。因此，在知情同意书中强调这些风险显得更有意义。
1、误诊/漏诊
在大肠镜检查中，未发现或明显遗漏肿瘤或癌前病变是一个重大事件。当然，这种情况也会发生在其他器官。若内镜师没有对可疑的病变（如胃溃疡）进行随访，即使后来仅发生了很小的并发症，那么他也要对此负责。
2、穿孔
由于穿孔的后果可能非常严重，且其可能是内镜操作不当引起的，所以穿孔是内镜检查中让医生感到最害怕的并发症之一，它在内镜检查中可能会随时发生。其原因可能由内镜的头端所致，也可能是内镜在通过狭窄的肠腔压力过大而引起的，也有可能是在扩张或切开术中造成的。
1）危险因素
老年患者发生穿孔的概率更高，尤其是那些有Zenker憩室的患者。食管扩张术中穿孔的发生率明显增加，特别是肿瘤患者和贲门失弛缓症患者更易发生穿孔。胃和十二指肠如果没有局部明显病理改变，穿孔的发生率还是比较低。有些内镜下括约肌切开术后会引起腹膜后穿孔，特别是针刀和预切开技术由不熟练的内镜师进行操作的情况下。在Billroth-II式胃大部切除术时可能会引起输入袢的穿孔。结肠镜检查最严重的并发症是结肠穿孔，而结肠有憩室或肿瘤等局部病灶则可增加穿孔的概率。
2）识别
早期识别穿孔至关重要。保证内镜检查中不留视野死角。发生穿孔的标志性症状是疼痛和不适。食道穿孔可能会形成皮下气肿；结肠穿孔通常伴有急剧腹胀，并有心动过速等症状。应立即采取措施弄清病因，及时做出诊断。平片有助于诊断，但CT检查的敏感性更高。由于内镜下括约肌切开术后引起的腹膜后穿孔没有特征性体征，也许不能被及时发现，患者有可能临床上仅表现为胰腺炎的症状。因此，进行内镜下括约肌切开术的患者若表现为腹部疼痛但血淀粉酶、脂肪酶没有明显升高，应考虑有穿孔的可能，建议及早进行CT等检查以明确诊断。
3）治疗
关于怎样处理穿孔的问题是有争议的，考虑进行手术治疗是很有必要的。采取迅速的外科干预似乎是最显而易见的解决方案，但也并不是都必须这样做。内镜下组织夹缝合可有较好的效果（图1），但也有一定的失败风险，一旦操作失败、或术后出现加重的腹膜炎表现，应立即采取手术处理。许多食管穿孔或括约肌切开术后穿孔可选择保守治疗（包括禁食、静脉补液、抗生素、定向引流等）。无论采取何种治疗措施，都强烈推荐和相关专科医生（如外科医生）共同医治患者，并同患者及家属加强沟通。
图1 肠穿孔内镜下“荷包”缝合术
患者为55岁女性，于我院行肠镜检查时发生穿孔，穿孔部位于距直肠50px，立即予止血夹及尼龙绳行“荷包”缝合，并辅以抗感染、肛管引流、止血及对症支持治疗，术后1周患者恢复出院。图A：可见肠黏膜撕裂、出血；图B：“荷包”缝合术封闭后创面，可见创面完全封闭，无活动性出血。
3、出血
出血通常由内镜操作本身引起（如活检、息肉切除术、括约肌切开术），或因操作过程中原先的病变引起（如较大的深溃疡），或由于剧烈干呕引起（如Mallory－Weiss综合征）。出血的风险同内镜医师的操作技能、患者本身的器官损伤及凝血状态等综合因素有关。
1）危险因素
凝血机制差和/或门静脉高压患者无疑危险更大。术前应尽可能地改善凝血机制障碍或恢复至正常，尤其是进行经皮肝穿刺活检的患者，最好要达到正常的凝血指标。抗凝药物应在检查前尽早停药。如果临床需要使用抗凝药，在检查中及术后早期使用静脉注射肝素来替代。抗血小板药物同样也增加出血的风险，但是出血程度尚难以确定，许多内镜中心推荐在内窥镜检查前5天或更长时间停止服用这类药物。在内镜治疗前，要对所有患者检查血凝常规。仔细研究个人及家族出血史有助于确定患者凝血状况。
内镜切开术（如息肉切除术、括约肌切开术）应该有节制地实施。在切除无蒂息肉时在黏膜下注射的“盐水垫”中加入肾上腺素会预防出血。有蒂息肉常常有很丰富的血供，注射肾上腺素或硬化剂、使用可分离的套扎器均可减少出血。近期出血的病灶（如溃疡或静脉曲张）是否会立即出血或延迟出血主要取决于血管的大小、血管内压力大小以及操作者的操作技能。可使用超声内镜和多普勒技术来探测黏膜下的大血管。
2）识别
在治疗期间及治疗后识别出血是比较容易的。偶尔情况下，也有少数患者在内窥镜检查后的出血仅表现为贫血。延迟出血在没有内镜确认的情况下不能简单地认为出血点就发生在治疗部位。
3）处理
内镜检查引起的出血，多数情况下可通过药物治疗进行处理。如果存在持续出血或出血情况严重时，则需要重新进行内镜评估并治疗（图2、3）。专业的血管造影检查和治疗已经成功应用于临床，外科手术干预已经很少使用。
图2 ERCP术后乳头口出血内镜下止血术
患者为74岁男性，于我院行ERCP取石后鼻胆管引流血性液体，考虑EST术后出血可能，立即行十二指肠镜检查，见乳头口少量渗血，予留置塑料支架引流，乳头上方予活检钳夹闭止血并局部喷撒凝血酶，观察后未再见出血，后患者顺利恢复出院。图A：可见乳头口充血明显，少量渗血。B：予止血夹止血及留置引流管后创面，未见活动性出血。
图3 胃ESD术后迟发性出血胃镜下止血术
患者为75岁男性，因胃早癌于我院行ESD治疗，术后48小时胃管中引流出较多血性液体，考虑创面迟发性出血可能，立即行内镜下止血术。予冰去甲肾上腺素盐水喷撒及热活检钳电凝止血，后未见活动性出血，术后患者顺利恢复出院。图A：胃角近后壁ESD术后创面见较多活动性渗血。图B：予冰去甲肾上腺素盐水喷撒及热活检钳电凝止血后创面，未见活动性出血。
4、心肺及镇静麻醉相关的并发症
内窥镜检查时发生意外事件最常见的原因是心肺功能不全及镇静剂引起的不良反应。内镜检查的刺激可引起心律失常或诱导低血压或缺氧，已确诊患有心肺疾病及肥胖的患者尤其明显，使用大剂量的镇静剂而监护却不到位对于这类患者来说可能是灾难性的。应在检查前对患者的心肺功能状况进行仔细评估（有可能的话应予以改善），镇静和麻醉应谨慎实施。如果患者有过成功接受类似内镜检查的经历，情况无疑会好些。有些患者可以在没有任何镇静和麻醉的情况下接受普通的内镜检查。若患者有其他严重的并发症或可能存在气道阻塞的情况，最好由麻醉师进行镇静和麻醉操作。内镜医师和相关医护人员在镇静、监测、患者苏醒等方面要训练有素，并有随时可使用的器械。患者有异常心动节律、安装心脏起搏器或植入式除颤器等情况，应先请心脏专科医生进行会诊，再考虑进行内窥镜检查。
5、感染
1）心内膜炎
内窥镜检查可引起菌血症，尤其是在进行扩张术等治疗过程时更易发生此类事件。这对于少数免疫力低下或同时合并有心血管疾病的患者来说更加危险。由内镜检查引起的心内膜炎是极为罕见的。很多心内科专家和内镜学者制定了一些预防性应用抗生素的指南，大部分指南推荐给“高风险”患者在进行“高风险”内镜检查时使用抗生素，但是这些指导方针还留有很大的回旋余地，医生们在实践中可见仁见智。
2）传染病
传染病可在内镜中心内传染。有报道，在内镜中心曾暴发过沙门氏菌、志贺菌、绿脓杆菌、肝炎和其他传染病。可以通过加强清洗消毒制度，管理仪器耗材、纱布、液体等来控制患者与患者之间的传染。医护人员的保护措施不足则会导致患者传染给工作人员（如幽门螺旋杆菌），而肺结核、朊病毒的传染更要引起高度关注。从理论上来说，也有可能发生工作人员对患者的传染。预防内镜中心传染的措施要全面彻底，涉及“普遍预防”、加强清洗消毒、持续监测等方面的工作。可对相关的工作人员进行选择性免疫接种。
3）仪器使用
器械使用本身可激活休眠菌（条件性致病菌）。例如，造影剂在压力下被注入已感染的胆道时，就会发生此类事件。理论上，内镜在其他被感染部位操作时，例如一个小憩室的脓肿，同样会使休眠菌活跃起来。
6、过敏反应
某些患者对检查中使用的药物会产生一些不良反应，这些药物包括局部麻醉剂、抗生素、含碘的造影剂。进行ERCP前怀疑碘过敏时应该采取哪些措施仍是有争议的问题。某些患者对乳胶橡胶过敏；而一些工作人员可能对戊二醛过敏。显然，必须对患者的药物使用及过敏史的进行详细询问。
7、静脉注射问题
最常见的问题有感染和局部静脉炎。通过静脉注射传播疾病则非常罕见。
8、其他各种罕见事件
理论上，内窥镜检查中还会发生其他少见的意外事件。患者可能由镇静、跌倒、精神压力等情况下受伤。例如，牙齿损坏或掉落、肩膀脱臼；在进行电疗时局部可能发生电击伤；曾有报道发生过结肠炸裂。另外，非常罕见的还有内镜造成邻近组织结构严重破坏，如脾脏撕脱。
安全问题最终还是由内镜医师负责的（包括任何意外事件），这涉及内镜师的培训、工作能力、认证等方面许多问题。然而，护士和其他医务人员的专业性和职业精神也是至关重要的。电子设备监护从某些方面来说会有所帮助，但是训练有素的医务人员亲自参与医疗工作则更为有益。应急设备必须随时可以使用，内镜医师应当事先接受心脏救治技术等方面的培训。
内镜检查本身不可能绝对安全。使意外事件降至最低既是医务人员也是患者最优先考虑的事情。了解风险及相关因素是最基本的。
减少意外事件的发生涉及许多不同方面，其中包括：
减少单纯为诊断目的而做内镜检查，为患者选择更佳的检查方式（如通过粪便DNA检测），以及其他非侵入性的检查方式（如模拟结肠镜检查）；
改进内镜治疗方法；
加强对内镜医师和相关医务人员培训，包括客观操作能力的测试，进行认证和再认证；
系统研究文献资料及适当医疗反馈，不断改善内镜操作质量；
使内镜更易于清洁、消毒，甚至达到灭菌效果；
对患者进行有针对性的科普教育并展示内镜中心业绩，使患者增加对医院的信任等等。
作者：上海市第一人民医院 宛新建 夏幼辰
文章首发自华亭论镜