【双相障碍】慎重！精神分析疗法并不利于患者的高效康复
精神分析法的起源和核心内容
在所有的心理咨询或者治疗理论中，由弗洛伊德创立的精神分析疗法是历史最悠久、影响最深远的一个流派。
此处需说明的是，有的读者搞不明白精神分析与动力性心理学的关系。其实，动力性心理学和精神分析一开始并不是同义词，但随着学者们对前者的研究不断深入，精神分析逐渐成了其体系的主要来源。
因此，目前普遍认为，心理动力学治疗是以精神分析为基础的心理治疗方式的总称，也称动力性心理治疗，精神动力学疗法或精神分析疗法。
虽然精神分析是最古老的心理治疗流派，但并不是最早的心理治疗方法。催眠疗法比精神分析早了100多年，而且，弗洛伊德创立精神分析，其实是受到了催眠治疗的一些影响。
弗洛伊德，图片来源于网络
普遍认为，催眠起源于18世纪初。到了19世纪初，法国神经病学家让·马丁·沙可教授利用催眠治疗女性的癔症，并且效果不错。
弗洛伊德就是沙可的学生之一，他观摩了老师的催眠示范并回到维也纳后，他也试着用对患者实施催眠治疗。
有记载是这样写的。“他描述道，将手置于患者的额头上，稍加压力，告诉患者，“这样，你就能想起曾经被遗忘了的事情”。
从这段话可以看出，弗洛伊德学习的催眠是尝试唤醒患者的内隐记忆，想起过去的经历，并进行心理治疗。这其实带有“创伤修复”的意味。确实，弗洛伊德当时曾公开表示：癔症是心理创伤造成的，创伤事件能引发让人难以承受的情绪反应，因此使意识状态改变，从而导致症状。
从现在回头看，可以说，当时的弗洛伊德其实已经摸到了精神心理障碍本质的边缘。
但很可惜，弗洛伊德承认自己对催眠不在行，也有资料显示，弗洛伊德与另一名沙可的学生--催眠治疗师布罗伊尔存在激烈的竞争。就催眠技术的掌握和效果来看，弗洛伊德不如对方。
随后，出于种种原因，弗洛伊德放弃了催眠，也放弃了对癔症病因是创伤的认识，创立了精神分析疗法。普遍认为，精神分析学说创立的时间点是1900年，那一年，弗洛伊德的著作《梦的解析》问世。
那么，弗洛伊德提出的精神分析到底讲了什么？这要说起来就十分复杂了，可能讲一天都讲不完，至今仍有学者不断地研究。但主要的几个概念是非常有名的，也是精神分析流传至今的核心理论，以下简要介绍一下。
自我、本我和超我。本我指的是本能，自我是后天形成的现实原则。超我则代表道德和良知。这三方面应保持平衡，否则会使机体失去平衡，导致焦虑。
驱力学说。精神分析认为，人的本能又称为内驱力，其中最重要的是性驱力（生本能）和攻击驱力（死本能）。这些本能力量在婴儿时期就发挥作用了，影响儿童的行为，并在后来成为使成年人幸福或痛苦的欲望。
弗洛伊德认为，人的心理发展及心理健康与否，与性驱力和性心理的发展与受挫密切相关。所谓的口欲期、肛欲期、俄狄浦斯期、恋父、恋母等概念，就是来源于精神分析。
潜意识的概念。这是弗洛伊德重要贡献之一，他认为心理活动分为意识、前意识和潜意识。意识部分是我们能感知到的、能主动认识到的；潜意识则是不为我们所知、但确实存在又能产生的意识。前意识则处于两者之间。
还有心理决定论原则。这个原则认为，心理现象和躯体现象都不是偶然的，比如生活中常见的口误、笔误、遗忘、梦境、以及神经症的症状等都是有原因的，并且都源于幼年经历，特别是某个时期的性驱力得不到满足，引起了超我、自我、本我三者的冲突，以及潜意识中不同欲望的冲突，最终导致神经症。
可见，精神分析对个体的心理、行为现象确实形成了一套系统的、较完整的理论。虽然从现在来看，上述概念和分析晦涩难懂，重思想理论，缺乏现实验证；但在那个时代，能在心理方面提出一套自圆其说的理论就很不错了，可以说是前无古人，这也是弗洛伊德和精神分析能在当时引起轰动的原因之一。
而且，弗洛伊德提出潜意识的概念，在当时科学水平整体很低的时代背景下，这是一个重大的发现。虽然，“潜意识”不是一个科学心理学的概念，弗洛伊德也没法用科学的方法去验证它的存在和性质，但他确实发现了人的心理和记忆有更加深层次的东西。
用现在的脑科学、认知神经科学和我们机构的多学科诊疗模式（MDT）去理解，所谓的潜意识，其实更多的是指内隐记忆和无法自控的外显记忆；所谓的潜意识里的冲突，就相当于病理性记忆，是心理创伤或病理性正性情绪体验导致了心理和行为上的异常。
精神分析的治疗方法
精神分析到底怎么进行心理治疗呢？
既然，精神分析认为心理和行为异常都与幼年经历、本能、欲望和潜意识有关，而这些因素又能从梦境和一切行为、言语中有所体现，那么，讲得通俗一些，治疗的经过就是把这些东西尽量都找出来，掰碎了细细地分析，将潜意识“意识化”。
经典精神分析的治疗主要有以下这几个核心过程：
自由联想与释梦。自由联想是鼓励患者把心中的一切都说出来，不要选择，也不要编撰。释梦则常与自由联想联用。通过讨论梦境和自由联想的内容，精神分析师与来访者试图洞悉其代表的意义，了解潜意识的冲突。
移情分析。在漫长的治疗中，患者很容易对精神分析师产生强烈的情绪反应，可能是正性的、友好的，也可能是负性的、抗拒的。
精神分析认为，这些态度其实是患者童年期对父母反应的折射，并导致了他们长大后对待其他人的情绪反应模式，所以称为“移情”。分析师向患者说明这些态度和情绪反应的来源，并引导患者应如何做出更好的反应。
此外还有阻抗分析。如果在治疗的过程中，患者回避某个话题，或者不能想起某件事情的细节时，其实是在抵抗这些回忆。而这些正好是应当加以探索的领域，极可能就是患者心理病因的所在。
所以，精神分析师会鼓励患者把任何隐秘都说出来，并进行分析，才可以使患者心中压抑的矛盾和冲突得以尽情疏解。
讲到这里，可能有的读者会产生疑惑：精神分析师把患者的心理和行为的原因分析了一遍，症状就能好了吗？
确实，精神分析认为，只要分析师针对来访者或者患者提供的一切信息进行耐心的解析，或者通过引导让他们自我了解其心理困扰的原因和意义，并对此信服、顿悟时，就能得到治疗，心理痛苦就能解除。在精神分析里，这叫做“阐释”和“贯通”。
而且，这个精神分析的过程通常很漫长，可长达几年、十几年甚至几十年，换言之，症状的缓解也需要这么长的时间。
上述精神分析的疗法是以弗洛伊德的理论为基础的，而弗洛伊德之后的继承者不断进行修正，发展成新精神分析。
新精神分析和经典精神分析的区别在于：不再以泛性论的观点解释心理异常的原因。关于这一点，弗洛伊德被很多后人诟病，其几乎把所有心理、行为异常都归结于性心理原因，这显然是不正确的。
新精神分析也不再将童年经历作为成年后行为问题的决定因素，不再以潜意识作为解释一切心理异常的基础。新精神分析的总时长也缩短了，治疗次数减少，加入了关于人际关系和现实问题的讨论。
但尽管如此，新精神分析的核心基本没变：潜意识动机与恐惧是大多数情绪问题的核心，领悟和贯通是达到治疗目的的过程。
在此还想简单介绍一下荣格。卡尔·荣格是瑞士的心理学家，一开始，他与弗洛伊德合作并一起发展精神分析学说，但后来因两人理念不合，分道扬镳。
荣格不认可弗洛伊德以性本能解释行为的观点，并创立了人格心理分析理论，提出了集体无意识等概念，他把人格分析的理论和方法用于分析社会历史现象，超出了个体心理学领域，成为精神分析后心理学界另一重要人物。
沙盘游戏治疗就是一种以荣格心理分析心理学原理为基础的、目前最常见的心理治疗方法之一。可能很多读者都在心理咨询机构，尤其是儿童、青少年心理咨询场所看见过心理沙盘的用具。
沙盘游戏治疗，图片来源于网络
简单而言，沙盘游戏治疗就是让患者随意选择各种模具（玩具），按照自己的意愿摆放在沙盘里，创造出一些场景或图像，然后，再由精神分析师运用荣格的心理分析理论，去引导患者分析这幅作品背后的潜意识层面体现出来的意义。
一开始，这种治疗的设计初衷是服务于儿童来访者，因为他们年龄小，语言能力和理解能力弱，难以通过直接的交流进行治疗。但儿童都喜欢游戏，所以带有趣味性的沙盘游戏既能调动儿童的兴趣，让他们在游戏中缓解情绪，精神分析师也认为，通过场景摆设，能从中看出儿童潜意识的一些问题。
逐渐，这个方法不再局限于儿童、青少年，而是广泛地应用于成年人。
怎么评价精神分析的治疗？
如我在上文提及的，从客观上讲，精神分析的提出是意义重大的，它可能是第一个有完整理论体系的心理学说，在那个年代背景下，这非常不容易。
弗洛伊德提出的潜意识也是一个重大的发现，心理决定论原则也体现了心理因素、成长经历在精神心理疾病形成中的重要作用，这些观点都是值得肯定的。
而且，在这个学说诞生初期，催眠治疗的发展遭遇阻滞，精神分析几乎是唯一的主流心理治疗方法。在客观上说，对大多患者而言，精神分析师会对其长期的倾听、交谈、共情、并分析心理困惑的原因和本质（虽然分析得不一定正确），这相当于提供了一个稳定的情感支持，一个宣泄、解压的途径，再加上患者长期的反思和觉悟，这些对负性情绪的缓解和自我提升确实是有帮助的。
但这种治疗方法的弊端也是显而易见的。
图片来源于网络
首先，精神分析理论对心理问题的理解到底对不对？我认为大多是有失偏颇的，甚至是牵强荒谬的，尤其是经典精神分析。像上面提及的，其太强调性驱力了，总是把心理、行为问题与婴儿、幼儿期的所谓欲望期扯上关系。
举一个我在此前文章也讲过的例子。我曾分享过的真实案例小勇，其母亲曾带她在英国接受精神分析治疗，分析师问起了小勇婴儿时期的母乳喂养情况。母亲说，那时她工作忙，母乳喂养次数不多，但奶水很足，每晚睡前孩子吃一次就能睡到天亮。
没想到那位精神分析师说，可能这是造成小勇心理问题的原因之一，母亲的忙碌和奶水充足，哺乳次数少，令孩子的口欲期没有得到满足，逐渐演变成心理冲突，现在主要表现为退行。
这让小勇和母亲都哭笑不得，“这解释太荒谬了！”（点击回看：【真实病例】高富帅“渣男”变形记）
再比如近年来有些学者从精神分析的角度分析“网络成瘾”，有一篇文献是这样理解的：
网络成瘾的起因可追溯到婴儿口唇期，婴儿通过母亲的哺乳获得生理上的满足，并将此作为代表母爱的温暖、安全、关怀等美好感觉和回忆保留在潜意识中。在现实生活中，个体遇到矛盾冲突或不愉快的事情，保存于潜意识里的口唇期的满足感被重新唤醒。网络成瘾就好像口唇期的婴儿在摇篮里舒适、安静、幸福地入睡。
用现代的目光去看，这种解释真的很难让人接受，而且很荒谬。
除此之外，经典精神分析还经常用“控制”、“攻击”等词汇去形容患者或患者父母的行为，这些描述不但只看到了问题的表面，而且很多认识是错误的，也并不利于解决问题，尤其是对于已经恶化的亲子关系，反而令孩子对父母产生更大敌意。
换言之，精神分析对心理问题的剖析都是猜测性的，哲学性的，甚至只是理论内的自圆其说；但在客观上这些解释对不对?这很大程度上要看患者认不认可。
而且，潜意识的提出虽然很有意义，但潜意识的说法很模糊，缺乏科学依据，并不是一个科学的概念；甚至有些精神分析师把所有难以找到解释的问题都归结为潜意识的问题，这就有点牵强附会了。
其实，从当代认知神经科学的角度，结合我们的临床实践发现，焦虑症、强迫症等神经症，还有抑郁症、双相障碍等常见的精神心理疾病，其心理根源可能是病理性记忆，利用深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPMIH）可以精准激活、高效修复，形成新的记忆得以巩固，症状很快就缓解甚至消失了，我们发现，根本没有精神分析讲的那么玄乎，跟性方面和欲望更是大多没有直接关系，除了性心理障碍。而且，内隐记忆、病理性记忆、记忆再巩固这些概念或者理论都是脑科学、认知神经科学证实存在的。
当然，新或者现代精神分析也意识到了这些不足，进行了一定的修正，上文已经介绍过了。可以说，新或者现代精神分析相对于经典精神分析对心理问题的分析更加贴合实际，更加易于被接受，但实际上整体仍然是猜测和推理。
而且它们仍然不得不面对第二个问题：即使把患者心理问题分析了，就能让他们领悟了疾病的本质、根源和发展过程吗？就能消除症状吗?对于轻度患者或者来访者而言，可能有一定的作用，但对于中度到重度的患者来说，这显然行不通。
很多患者其实对自己的问题也有较一定的理性认识，比如强迫症、成瘾性疾病，患者的理性都知道那是没有必要的、或者不对的，但他们仍然难以控制自己的行为，解除痛苦。
而且，在深入的交谈中，精神分析容易激活患者的叠加性心理创伤，又缺乏快速修复的技术，患者只会再次感受到痛苦的折磨。如果患者能挺过去，或能得到一些情绪的缓解、心理提升和领悟；但很多人挺不过去，病情容易反而恶化了，患者可能会自动终止治疗，甚至导致自残、自杀行为。
所以，在缺乏高效解决方法的前提下，精神分析容易将叠加性心理创伤激活，这是很不妥的，存在很大风险。
第三，精神分析一般是在意识层面的交谈或治疗，难以触及内隐记忆层面的病理性记忆。说来有点讽刺，精神分析发现了“潜意识”，但又无法真正地到达潜意识（内隐记忆层面），更无法精准化找到所谓潜意识层面的问题，只能通过人们表面的行为、语言来推测，这也是令人难以信服的重要原因。
就算通过放松状态下的自由联想，患者可能想起一些零碎的片段，但也难以还原病理性记忆的全貌，难以完全想起当时的情景、情绪、认知和躯体感受，这样的治疗和领悟其实也是表浅的，不彻底的，甚至可能导致错误的结论和认知。
第四，精神分析发挥作用的时间太长了，也就是效率太低了。上述提及，经典精神分析耗时数年，甚至十数年、几十多年，这便让精神分析只局限于心理问题不太危急、有经济实力、有时间的来访者。
有研究者认为，长期的精神分析比认知行为治疗的效果更好。但也有学者指出，长期心理治疗的有效因素不在于哪种技术或流派，而是治疗师的长期的陪伴，心理的支持，理性的指导等等。
新或者现代精神分析治疗时间短一些，但一般也需要好几个月，1到2年。而且，虽然时间短了，但对问题的理解程度变得没那么深入了，也更加难以触及并解决根源的问题。
还有一点，有人说，精神分析的伟大在于人格和人性上的探讨，通过长期精神分析可慢慢完善人格。其实，从MDT的角度，人格的缺陷并没有那么复杂，比如我们发现，偏执型人格改变其往往源于遭受过叠加性心理创伤，导致个体敏感、多疑，容易把他人的好意当坏意。在深度催眠下精准化找到相应的创伤并修复后，人格改变很快就恢复正常。
从这个角度看，精神分析对人格完善的所谓重大意义，反而显得十分低效。
那么，讲了这么多，应该怎么看待精神分析学说呢？简单而言，在其创立的时代背景下，精神分析的意义是非凡的，开创性的；但随着科学心理学、脑科学和认知神经科学的发展，精神分析的观念已经显得十分落后了。
其实，在欧洲、美国等发达国家，精神分析已经逐步遭到摈弃。美国的华人精神科医生、美国最新的《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）的中文版主译者张道龙曾经公开对此作过评述。
在美国精神分析已经衰落，使用率不到5%
可是，国内心理咨询或治疗自从21世纪初兴起，就深受精神分析学说影响。当时的国内缺乏科学心理学基础，对这种来自西方的、历史悠久、又显得高深、复杂的理论学说有种盲目的崇拜。
直至目前，国内有很大影响力的心理咨询师、治疗师基本上都是精神分析师为主；精神分析学说的概念和观点仍大行其道，备受大众推崇，被视为心理学的权威。这种现象并不值得庆贺，反而是一种落后的表现。
不过，精神分析虽然已经落后，但并非一无是处，每一个学派都有其适应的人群。
其实，早在精神分析学说出现的初期，精神分析师对自己这一派学说的认知还是比较理性的。他们会通过一种试验分析的方法来评估患者是否适合接受精神分析。这种评定标准被总结为“四有”——有钱、有时间、有心理学头脑、有病但又没病到精神分析的方法治疗不好的程度。很多精神分析师也承认精神分析无法真正治愈精神心理障碍患者。
可惜，由于精神分析几乎是当时唯一的心理治疗方法，随着其影响力增大，其作用逐渐有被夸大的成分，便几乎成了放诸四海皆准的心理治疗方法。
所以，对于有经济实力，有时间，精神心理问题并不十分严重，对于精神分析的观念有认同度，尤其是有强烈的宣泄、倾诉欲望的女性患者，精神分析是有治疗作用的。
但显然，青少年患者并不在此列。青少年患者的病情本身不见得一定都很严重，但对学业和成长有很大的影响，亟需高效的、精准化的治疗，快速康复，回到学习的轨道上。精神分析显然不适合。
而且，如果精神分析师使用的是经典精神分析，过于强调原生家庭对患者的负面影响，很可能会激化亲子矛盾，甚至夫妻矛盾。患者的情绪障碍不轻反重，整个家庭也面临崩溃。所以，我一直反对青少年精神心理障碍患者接受精神分析治疗，此前已多次明确阐述。
最后，希望广大患者、家属和读者能通过此文对精神分析有更深入、客观的理解，不要盲目信从所谓的心理学权威，要选择合适自己的心理咨询或心理治疗方式。
参考文献：
1. 《沈渔邨精神病学》第6版，陆林主编
2.《心理治疗：从精神分析到人本主义》，唐慧琳，2010年
3.《当代心理治疗四大流派治疗方法述评》，冯缙，2011年
4.《结合精神分析法论青少年网络成瘾》，孙桂雄，2019年
5.《精神分析治疗需要什么样的来访者》，潘威，2011年
6.《心理动力学治疗述评》，侯菲，2014年