【双相障碍】双相情感障碍的“前世今生”

120多年前，临床医生就发现所谓的“躁狂”和“抑郁”可出现在同一病人身上，提出了“躁狂抑郁精神病”，后来又是如何逐步发展成如今“双相谱系障碍”的呢？

下文的第一和第二部分中，我会先介绍这一疾病的主要历史和流行病学数据。旨在交代该疾病在传统精神病学框架内的背景和发展。其中涉及的一些观念和概念的，仅为引用，不一定代表我的个人意见。

在介绍完历史和数据之后，我会在第三部分简要地谈一下我的看法。

从“双相”到“双相谱系”

1854年，法国医生Falret第一次用医学术语描述躁狂和抑郁可在同一病人身上交替出现，命名为“环性精神病”，其症状表现为发作性，可自行缓解。而德国精神病学家Kahlbaum也认为躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，称之为环性精神障碍。

到了1896年，德国精神病学家、被誉为现代精神病学的创始人克雷佩林（Kraepelin）通过纵向研究，将躁狂和抑郁合二为一，命名为躁狂抑郁性精神病（manic-depressive insanity,MDI）。

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至20世纪中叶，德国医生Leonhard根据情感相位特征，提出单、双相情感障碍的概念，把既有躁狂又有抑郁发作者称为双相情感障碍。这一观点逐渐被人们所接受。

1970年Dunner将双相情感障碍分为3型：双相Ⅰ型，患者因躁狂入院；双相Ⅱ型，患者仅因抑郁入院，过去有无须治疗的轻度躁狂病史；双相Ⅲ型，患者因抑郁入院，且有无须治疗的轻度躁狂发作。又因为大约80%的非双相Ⅰ型患者从未有过针对“轻躁狂”的治疗经历，进而将最初的Ⅱ型和Ⅲ型合并为双相Ⅱ型。

1980年，双相情感障碍被美国精神障碍诊断和统计手册（DSM）采用，取代了躁狂抑郁症（即以往大众所称的“躁郁症”）。

在ICD-10、DSM-4及CCMD-3等早前的诊断体系中，双相情感障碍与抑郁障碍归属于心境障碍大类。但近20年来，双相谱系障碍这一新概念逐渐步入关于双相的研究和临床诊疗。

“谱”（spectrum）在物理学中常被用来描述一种连续状态，如光谱、电磁波谱等等。精神科临床现象复杂，不典型临床表现难以归类。谱系障碍（spectrum disorder）概念的引入便于精神科医生对不典型的现象进行归类。

最早，美国的Akiskal发现部分单相抑郁障碍的患者存在尚不符合轻躁狂标准的情感高涨，而这类患者可能是潜在的双相障碍。于是，1983年，Akiskal提出双相谱系障碍的概念（biopolar spectrum disorder，BSD），并建议将单相抑郁和双相Ⅰ型障碍作为谱的两端，中间包含双相Ⅱ型、环性心境障碍等临床亚型。

虽然“双相谱系障碍”的范围仍有分歧，特别是症状较为轻型的一端如何判别，临床操作上仍不十分明确。但是“双相谱系障碍”这一概念越来越得到主流精神科医生的认可。

2013年发布的DSM-5（美国精神障碍诊断和统计手册第5册）中，双相谱系障碍不但从心境障碍中独立出来，其内涵还进一步扩大：

曾有抑郁发作、但未达到病程标准或症状标准下的阈下轻躁狂发作患者，归为其它特定的双相情感障碍。

目前，DSM-5中有关双相及相关障碍分为7个亚型：

-双相情感障碍Ⅰ型

-双相情感障碍Ⅱ型

-环性心境障碍

-物质或药物所致双相及相关障碍

-躯体疾病导致双相及相关障碍

-其它特定的双相及双相障碍

-非特定的双相及相关障碍

不过，世卫组织对这个问题仍相对谨慎。去年发布的ICD-11预览版显示，“抑郁障碍”和“双相及相关障碍”仍同属心境障碍之下。

2018年12月发布的ICD-11预览版中，对双相障碍的划分和分类

此外，软双相这一概念也值得一提。2001年，Ghaemi和Goodwin提出了“软双相”的概念，认为临床无明显轻躁狂或躁狂发作的所谓“软双相”亚型也属于双相谱系障碍。

虽然，“软双相”这一概念并未出现在任何诊断标准上，但得到了不少临床精神科医生的认可和应用。他们认为“软双相”的提出有助于从初发抑郁中种识别出潜在的双相谱系障碍，特别是早期患者更具有临床价值。

患病率和识别率

由于诊断概念及分类的分歧，流行病学调查所采用诊断标准和方法之不同，以及对双相情感障碍的认识有差异；因此不同时期、不同地区的相关数据差异较大。不过，总体而言，双相情感障碍的患病率呈逐步上升趋势。

在此仅介绍较新进的、较权威的流行病学数据。2011年，WHO发起的心理健康调查计划显示，全球双相障碍的终身患病率为2.4%（Ⅰ型为0.6%，Ⅱ型为0.4%，未特定型为1.4%）。

其中，美国患病率最高，终身患病率为4.4%，12个月患病率为2.8%。印度则最低，终身患病率和12个月患病率均为0.1%。而我国深圳的终身患病率为1.5%。

尽管患病率在上升，但主流精神病学仍认为，双相谱系障碍的识别率低。欧美资料显示，双相障碍首次发病后，经过6~10年才能确诊；69%曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、强迫症等。

2010年，中国医学会精神病学分会的调查也指出了同一问题，国内双相情感障碍被误诊为抑郁症的比例为20.8%。

从精神病学到精神医学

不难看出，双相障碍的概念和诊疗标准经历了一系列的发展、规范化的过程。虽然一直伴随着精神科医生的分歧和争议，但比较明确的是，在疾病历史的早期，临床医生们是主要从精神病学的角度去理解的。到了最近20年，才逐渐有了精神医学的高度。

简单而言，精神病学注重病因、发病机制、症状、防治等方面，而精神医学还包括了社会心理因素对人体健康和疾病作用的影响的研究。

（关于精神病学、精神医学、精神病等概念的分析，有兴趣的读者可回看：“精神病”的标签什么时候才能被彻底撕下？）

换言之，传统精神科在以往几乎不考虑社会和心理因素对双相障碍的影响，而近些年出版的临床指南和医学巨著对这方面有所意识，并阐述一些经过循证医学证实有效的心理干预方法。

不过，目前的主流精神医学对社会和心理因素的重视程度还远远不够，部分原因在于现代主流心理学理论的局限性和技术的低效；而生物因素（以遗传因素、神经递质因素为主）仍是目前主流精神科的诊疗角度、研究角度。而Ⅰ型、Ⅱ型等分型，还有所谓的“软双相”，则是根据临床症状进行的调整。

我们机构治疗过很多被权威精神病院和精神科大夫诊断为双相障碍的青少年患者。我们发现，这些患者几乎都经历过叠加性心理创伤，或是具有病理性正性情绪体验，尤其是内隐记忆层面的。

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当我们利用深度催眠下的心理干预技术对这两者进行处理后，所谓的“躁狂”或“轻躁狂”，还有抑郁症状就大幅度缓解了，甚至消失。

目前，由于国内外主流心理学对叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验尚缺乏深入的认识，而现有心理学理论衍生出的心理咨询、心理治疗技术难以做到精准化心理干预，进而找到并处理患者的心理问题根源。而我们通过深度催眠下的心理干预已经初步实现了这个突破！

在此基础上，我们还对学习障碍（许多青少年双相障碍患者面临的难题）有了更深入的理解——严重的学习障碍背后也往往有心理创伤，这一点的发现和处理对治疗十分关键。

总之，跨学科经历和丰富的临床实践促使我们提出了创新的心理学理论，并发展出相应的心理干预技术；而心理干预的成果也反过来印证了最初的理论。

有了以上一连串的临床发现和突破后，我们站在多学科诊疗（MDT）高度上再来审视双相情感障碍的本质时，便完全与传统精神病学或精神医学的认知不一样了：

直至目前，我认为社会、心理因素才是双相情感障碍的主要病因，应利用多学科诊疗（MDT）的思维去治疗双相情感障碍。

关于这一点，以及对叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验的理解，我会在后续关于“病因”和我们的治疗技术的双相系列文章中展开深入阐述。

在此还想提一个值得深入研究的现象。上文提及，在全球各地区中，印度的双相障碍患病率最低，而且是格外的低，仅为0.1%。与印度经济水平相当的国家有很多，可排除经济因素；在种族方面，印度也不算独特。我认为，这很可能与印度的宗教文化密切相关。

在印度，几乎全民信教，图片来源于网络

某种程度上，宗教文化和信仰反映了人们对现实经历的理解和解读，对信徒的人生观、价值观有重大影响。印度超过八成的人口信奉印度教，该宗教含有“轮回”“转世”“因果”等思想。在这种思想的深远影响下，信徒们往往更能坦然接受一生中的遭遇和挫折。说得通俗一些，他们心态更平和、豁达，不容易形成心理创伤，情绪起伏也相对较少。

不过，关于印度双相障碍患病率极低的深层次原因缺乏研究，以上只是我的思考。如果确实如此，那么这又是一个证实双相情感障碍与社会、心理因素密切相关的有力证据。

关于所谓的患病率和误诊率，我也想提一下我的观点。

如上文所讲，目前主流研究认为，双相情感障碍的患病率在上升，但仍然漏诊多，误诊多（指被误诊为其它疾病，如抑郁障碍）。

而我的看法是，漏诊确实多——临床中，真正的躁狂、轻躁狂的过往经历难以发现、回溯；误诊确实也多——但我指的是，非双相障碍也被诊断为双相障碍，或是所谓的“软双相”。

这种误诊涉及两个方面，一方面是很多医生对躁狂的理解有误，把患者的激越行为当成易激惹；国内著名的精神科专家颜文伟和孙学礼对此也有深刻的认识和评论。

（相关文章可回看：为什么说诊断“双相情感障碍”一定要慎之又慎？）

另一方面，则是“双相障碍谱系”的提出。从整体上，这确实是诊疗思维上的进步，体现主流精神病学界意识到双相情感障碍是个发展的过程，避免诊断“一刀切”，过于僵化。

但如此定义后，一来强化了双相情感障碍病因中的生物学因素；二来，诊断标准的范围扩大了，难免会带来更多误判和争议案例，这两者是其中的弊端。

再加之DSM-5中增加了其它疾病导致的双相障碍，还有“软双相”的提出和应用等因素，在临床操作中，确有很多症状不典型、病程不足的患者、有特定病因的患者也被诊断为双相障碍。

有一位家长跟我抱怨，“双相是个筐，什么都往里装”，这个观点当然很片面、很不专业，但的确在一定程度上反映了时下诊断体系的隐患。

关于这个“泛双相”及带来的问题，我也会在后续关于双相障碍的诊断文章详细展开。

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参考资料：

1、双相谱系障碍研究进展，郭鹏燕等，2015

2、沈渔邨精神病学，陆林，2018

3、精神障碍诊断与统计手册第五版