经典必学：从病例谈经方治疗慢性泄泻
仲景所述下利，包括了泄泻与痢疾两种疾病。而下利的辨证，就其证候而言，有阴阳表里寒热虚实之分；就其治法而言，有解表、清里、温中、收涩等之不同。而且仲景在论述常见病机的同时，指出下利之疾，还有表里合邪、虚实夹杂、寒热互见、阴阳参错的复杂情况，且在实践中详细分析了此等下利的不同见症，拟出了相应的治疗大法，“知犯何逆，随证治之。”“一拨其本，诸症尽除。
从病例谈经方治疗慢性泄泻
仲景所论下利包括泄泻和痢疾。《金匮要略》有专篇《呕吐哕下利病脉证治》论述下利；《伤寒论》对下利的论述则散见于六经病中。仲景治疗下利内容丰富，所论方法及相应方药代表了当时下利论治的最高水平。笔者临证之际，常用经方治疗难治性泄泻，药简效宏，兹举例以证。
病例
（1）慢性结肠炎
李某，男，58岁，工人。初诊：2009年5月14日。
患者反复腹痛腹泻4年余，再发2周。患者每于晨起即泻，泻时腹痛，便后腹痛缓解，泻下物溏黏，便中夹有不消化之物，曾做肠镜检查示慢性结肠炎，予西药抗生素、止泻药及固脾益肠丸等治疗，服药时泻止，停药后腹泻又作，饮酒则病情加重。刻下见：患者形体偏胖，每于晨起即泻，泻时腹痛，便后腹痛缓解，泻下物溏黏，便中夹有不消化之物，每日泻4～6次不等，伴肢体困倦，脘腹作胀，肠鸣，口干而苦，腰膝酸软，舌淡红，苔微黄腻，脉弦细。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：泄泻。患者食饮不节，湿热内蕴，损伤脾胃，脾运失健，清浊不分，乃成久泻。因病移日久，虚实互见，拟从脾运不健、湿热内结论治，取仲景之乌梅丸加减。
处方：干姜6g，附子10g（先煎），川连10g，黄柏10g，乌梅10g，六神曲10g，炒扁豆20g，炒白芍30g，木香10g。7剂。
二诊：5月21日。服药后大便次数减少，每日2～3次，大便成形，腹痛轻，神疲乏力，舌红，苔薄黄，脉弦细。原方加生黄芪20g，怀山药30g。7剂。
三诊：5月28日。服上方后，患者腹泻已止，腹痛肠鸣未作，精神好转，舌红苔薄，脉弦细。治宜健脾助运，燥湿洁肠。
处方：生黄芪20g，山药30g，炒白术10g，干姜6g，茯苓15g，炒扁豆20g，10g，木香10g，黄连6g。7剂。
上方连服1个月，大便正常，精神可，诸症俱平。
按：泄泻之疾，论其因总以湿为主，《内经》即发“湿胜则濡泄”之论，仲景对泄泻之疾论治甚详。本患者发病4年余，病情迁延不愈，属于久泻。乃患者食饮不节，湿热内蕴，损伤脾胃，脾运失健，清浊不分而成。因病移日久，虚实互见，拟从脾运不健、湿热内结论治，取仲景之乌梅丸加减。方中干姜、附子辛温之品，温振脾肾阳气；黄柏、黄连苦寒，燥湿止泻，寒温同施；乌梅、炒白芍酸能收涩，又能缓急止痛，且能制姜、附之温燥；木香行气止痛；炒扁豆、六神曲健脾消食。诸药合用，寒温同施，补泻并用，既能温脾健运，又能清化湿热，洁肠止泻。本方对久泻患者，它法无效，往往能获意想不到之效。
（2）霉菌性肠炎
史某，女，51岁，退休工人。初诊：2008年10月12日。
患者反复腹泻4个月余。患者于6月4日吃不洁之物（生蟹）后感脘腹疼痛，当即就泻，自服氟哌酸胶囊、黄连素腹泻未止。第二天腹痛加重，腹泻十余次，泻如蛋花汤样便，到当地医院诊治，查大便常规：白细胞（++），隐血（+），用左氧氟沙星输注等治疗3天，大便好转，每日2～3次，质稍溏，化验未见异常。8月20日患者又出现腹痛、腹泻，泻如蛋花汤样便，夹不消化之物及黏液，即入某医院治疗，用抗生素、补液等治疗，大便成形，3天后出院。9月底，大便出现黏冻，腹胀腹痛，大便检查：白细胞（++），用抗生素至10月9日，大便仍每日3～5次，大便培养：有霉菌生长。今来我院就诊，刻下见：大便每日5次，质稀溏，有黏液，夹白冻及不消化物，腹胀痛，肛门有灼热感，口干而苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。大便检查：白细胞（++），隐血（++）。诊断：霉菌性肠炎。证属泄泻，乃饮食不洁，脾胃受损，运化失健，水谷不化精微，湿浊内生，肠中有热，湿热互结，混杂而下，屡用多种抗生素，致肠道菌群失调，发生泄泻，病移日久，气阴耗伤。治宜升清降浊，洁肠和营，兼益气阴，取仲景葛根芩连汤与白头翁汤加味。
处方：葛根20g，川连6g，黄芩10g，清甘草3g，秦皮20g，白头翁20g，炒山楂15g，黄柏10g，炒扁豆30g。7剂。
二诊：10月19日。服药后大便次数减少，每日2～3次，质软，黏冻减少，腹胀痛减轻，口干，舌红苔黄，脉滑数。原法既效，守方有恒，上方加怀山药20g，7剂。
三诊：10月26日。大便每日1～2次，成形，自觉脘腹略胀，纳谷欠香，口干，舌红，苔薄黄，脉弦细。治宜健脾化湿，洁肠止泻。
处方：木香10g，茯苓15g，炒扁豆20g，怀山药30g，陈皮10g，炒麦芽30g，炒山楂20g，六神曲10g，黄连6g。14剂。
服上方两周后，大便一直正常，腹无所苦，纳谷正常。
按：本例患者服用不洁食品引起腹泻，迭用多种抗生素治疗，致肠道菌群失调，引发霉菌性肠炎。观其脉症，乃饮食不洁，脾胃受损，运化失健，水谷不化精微，清浊相混，升降失司，混杂而下，久泻不愈，病移日久，正气受损，气阴耗伤。治宜升清降浊，洁肠和营，取仲景葛根芩连汤与白头翁汤加味。用大剂葛根升发脾胃清阳之气治下利；黄芩、黄连苦寒，清肠胃之热，兼燥湿，使湿热除，下利止；配秦皮、白头翁、黄柏苦寒，清化湿热，解毒止泻；炒扁豆、炒山楂消食健脾和胃。诸药合用，清热燥湿，洁肠和营，消食健脾，效果明显。
2.方证概述
仲景论述下利包括泄泻与痢疾，但论述泄泻条文远较痢疾为多，两书涉及下利条文百余条，二十余方，为仲景最为重视的症状与病证之一，其所论下利病机及治法覆盖面广，临床疗效确切，历代医家多有研究阐发，笔者据其方证功效归纳如下：
（1）表里双解法 感受外邪，卫表失疏，外邪入里伤肠，或误下而致下利。证属表里同病，治宜表里双解之法。
葛根汤证——《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”表重里轻，发汗解表，兼以止利。
葛根黄芩黄连汤证——《伤寒论》34条，表不解而邪内陷，表里俱热，“协热利”，辛凉解表，清热止利。
桂枝人参汤证——《伤寒论》163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止……桂枝人参汤主之。”为误下后，表邪不去，反伤脾阳，致脾胃虚寒而下利，解表温中止利。
（2）清热解毒法 白头翁汤证——《伤寒论》371条“热利下重者，白头翁汤主之。”湿热壅滞大肠的热性痢疾，清热解毒，凉血止痢。热毒甚又兼阴血不足者，《金匮要略》用白头翁加甘草阿胶汤，主治“产后下利虚极”。
黄芩汤证——《伤寒论》172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”太少合病，湿热下利，清热止利，缓急止痛。
（3）通里攻下法 此下利是因里热炽盛，燥屎结于肠中，邪热逼迫津液从旁而下，所下皆为清稀粪水，不夹渣滓，臭秽难闻。同时必伴见腹部满痛、潮热、舌苔黄燥、脉沉实等症。这种下利又称“热结旁流”。如《伤寒论》165条少阳兼里实的大柴胡汤证；374条“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”用承气汤类泻热通滞，里实去，利始能止。
（4）疏肝理脾法 四逆散证——《伤寒论》318条“少阴病，四逆……或泻利下重者，四逆散主之。”肝气乘脾，脾运失职，故下利。疏肝理脾，透达郁阳以止利，方用四逆散加薤白。
（5）温清并用法 上热下寒或寒热互结所致之下利证用温清并用法。
乌梅丸证——《伤寒论》338条乌梅丸主蛔厥，“又主久利”。本方寒温互用，辛开苦降，治寒热错杂之久利，加减用之，效果明显。
干姜黄芩黄连人参汤证——《伤寒论》359条“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”上热下寒相格，吐下交作，辛开苦降，清上温下，调和脾胃。
三泻心汤证——均是治疗误下损伤脾胃，寒热互结所致痞证而下利。半夏泻心汤主治“呕而肠鸣，心下痞”，下利；生姜泻心汤主治“心下痞硬……腹中雷鸣，下利”；甘草泻心汤主治“下利日数十行，谷不化”。
（6）渗湿利水法 此下利是因阳气不化，脾运失职，水湿偏渗于大肠，清浊不分而致。《伤寒论》159条提到“（利）复不止者，当利其小便”。《金匮要略》：“下气利者，当利其小便。”如五苓散证、猪苓汤证、真武汤证、己椒苈黄丸证，利小便以实大便。
（7）温中散寒法 脾肾阳虚，阴寒内盛而致下利，当温中散寒。《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”临证据阳虚程度不同，其治又有差异。
理中丸证——《伤寒论》385条“霍乱……寒多不用水者，理中丸主之。”脾胃虚寒，运化失常，而致下利。
四逆辈——包括四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人参汤。其同共点均为阴寒内盛，阳气衰微，虚阳欲脱之危重证候，表现为“下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝”，治疗均以四逆汤为基础化裁。
（8）涩滑固脱法 脾主运化，肾司二便，脾肾气虚阳衰，统摄无权，关门不固，致大便滑脱，下利不止。
桃花汤证——《金匮要略》：“下利便脓血者，桃花汤主之。”虚寒下利，便脓血。
赤石脂禹余粮汤证——《伤寒论》159条：“伤寒服汤药，下利不止……此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”治以涩肠固脱止利。
诃梨勒散证——《金匮要略》：“气利，诃梨勒散主之。”治以涩肠固脱止利。
（9）针刺温灸法 仲景运用灸法治疗
泄泻有三：
其一：《伤寒论》292条“少阴病，吐利……脉不止者，灸少阴七壮。”吐泻交作，正气暴虚而脉不至，灸少阴经穴以温经复阳。
其二：《伤寒论》325条“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”用灸法温阳举陷，俟阳回泻止，则阴血可生。
其三：《伤寒论》308条“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”下利便脓血当分实热与虚寒，虚寒者，仲景用桃花汤治疗，一般而言，刺多泻实热，灸多补虚寒，本条言刺，当属实热。
总之，仲景所述下利，包括了泄泻与痢疾两种疾病。而下利的辨证，就其证候而言，有阴阳表里寒热虚实之分；就其治法而言，有解表、清里、温中、收涩等之不同。而且仲景在论述常见病机的同时，指出下利之疾，还有表里合邪、虚实夹杂、寒热互见、阴阳参错的复杂情况，且在实践中详细分析了此等下利的不同见症，拟出了相应的治疗大法，“知犯何逆，随证治之。”“一拨其本，诸症尽除。”如利小便实大便、通腑止利、温清并用等法，法法皆有深义，如能“恩求经旨”，释义发微，对指导临床不无裨益。