房定亚医案（11则）痹证1
房定亚医案（11则）
案一：清热泻火解毒、祛风除湿治疗痹证
成人斯蒂尔病热毒痹阻之痹证，以清热泻火、解毒凉血收效。
个人信息：刘某，女，45岁。医案编号：1028H0003。
初诊日期：2011年7月20日。
主诉：周身关节疼痛伴间断发热9年，皮疹1个月。
现病史：患者于9年前因无明显诱因出现关节疼痛伴间断发烧、淋巴结肿大。9年前出现关节疼痛伴间断发烧，之后反复发作。曾在外院怀疑类风湿关节炎。不规律服用成分不明药酒，有所缓解。近1个月病情加重，高热、关节疼痛、红色皮疹，加用醋酸泼尼松40mg，每日一次，关节疼痛有好转，但仍有反复发烧、皮疹。刻下症：反复上午发热，体温波动在38~38.5℃，寒战发热，关节疼痛，伴面部、颈部散在红色皮疹，尚可，饮食可，睡眠欠安，大小便正常。
过敏史：头孢类。
个人史：出生于河南，长期居住于原籍，居住环境可，无疫区接触史。否认烟酒嗜好。
月经婚育史：适龄结婚，育1女，家人体健。
检查：舌质黯红，苔黄腻少津略黑，脉滑数。体格检查：体温：38.5℃，呼吸：23次/分，脉搏：95次/分，血压：120/80mmHg。实验室检查：2011年7月18日，ESR：66mm/h，抗核抗体1∶640，ALT 84.5U/L。
辨证分析：患者平素急躁易怒，日久肝郁化火，蕴久成毒，热毒炽盛，蕴结于少阳阳明，故见寒热往来、口干口苦、喜冷饮、大便略干。热盛伤血，故见红色皮疹。舌质黯红、苔黄腻少津略黑、脉滑数，故辨证为热毒炽盛。
中医诊断：痹证，内伤发热，属热毒痹阻。
西医诊断：成人斯蒂尔病。
治法：清热泻火，解毒凉血。
处方：小柴胡汤合白虎汤加减。柴胡15g，黄芩15g，党参9g，生石膏100g（先煎），桂枝10g，知母12g，清半夏9g，生甘草10g，生薏米30g，水牛角30g，白花蛇舌草30g，生姜10g，大枣4枚，生大黄8g（后下）。7剂，水煎服，日一剂。西药：醋酸泼尼松40mg，1次/日，口服；碳酸钙2.25g，3次/日，口服；奥美拉唑40mg，2次/日，口服；羟氯喹0.4g，2次/日。调摄护理：注意休息，避免劳累，忌食辛辣刺激食物。
二诊（2011年7月28日）：服药后发热明显好转，不恶寒，口干苦缓解，大便正常，小便黄。但仍有低热，午后明显，乏力，纳少，舌苔黄腻少津，为湿热内蕴之证。皮疹色红、咽痛充血，为血份热毒之象。实验室检查：2011年7月28日，ALT 56.4u/L。2011年7月28日，WBC 10.12×109/L。治法：清热化湿、凉血解毒。方药：三仁汤合犀角地黄汤加减。苦杏仁10g，白蔻仁6g，生薏米30g，法半夏10g，通草6g，滑石10g，竹叶10g，水牛角40g，生石膏60g，板蓝根15g，丹皮10g，连翘10g，羚羊角3g，生地30g。5剂，水煎服，日一剂。西药：碳酸钙2.25g，3次/日，口服；羟氯喹0.4g，2次/日，口服；醋酸泼尼松片40mg，1次/日；奥美拉唑40mg，2次/日，口服。调摄护理：注意休息，避免劳累，减少站立、行走活动。忌食辛辣刺激、油腻食物。
三诊（2011年8月3日）：发热明显缓解，偶有低热，不恶寒，口干苦消失，皮疹色红、瘙痒，咳嗽，少量黄痰，大便正常。现症：发热明显缓解，偶有低热，不恶寒，伴皮疹色红瘙痒，咳嗽少量黄痰，精神可，饮食正常，眠可，大小便正常。实验室检查：2011年8月3日，白细胞9.3×109/L AST 36.7U/L，血沉59mm/h。当归饮子合黛蛤散。生地15g，赤芍15g，当归12g，川芎10g，生首乌15g，荆芥10g，防风10g，蒺藜12，生黄芪30g，生甘草10g，黄芩15g，青黛4g，海蛤壳10g（先煎）。7剂，水煎服，日一剂。西药：醋酸泼尼松片40mg，1次/日，口服；碳酸钙2.25g，3次/日，口服；羟氯喹0.4g，2次/日，口服；奥美拉唑40mg，2次/日，口服。调摄护理：注意休息，避免劳累，减少站立、行走活动。忌食辛辣刺激、油腻食物。
按：本案是房老师以清热泻火、凉血解毒、祛风除湿法治疗成人斯蒂尔病的病案。患者以反复发作的发烧、皮疹、关节疼痛为主要特点，结合辅助检查，西医诊断为“成人斯蒂尔病”。中医诊断为“痹证”范畴。本患者为疑难病例。病程久，病势重，大量激素控制不佳，治疗颇为棘手，房师先予小柴胡汤合白虎汤，重用生石膏。热势减后，湿热内郁表现明显，并兼有红色皮疹，故以三仁汤合犀角地黄汤加减，清热化湿、凉血解毒，体温得到控制。之后患者皮疹明显，予当归饮子凉血活血，清热祛风，病情明显好转。
房师治疗各种原因发热，常常根据情况投以小柴胡汤、白虎汤、白虎加桂枝汤、三仁汤、犀角地黄汤等，效果甚佳。
一诊时患者寒热往来、口干口苦、喜冷饮、大便略干。红色皮疹。舌质黯红、苔黄腻少津略黑、脉滑数，为热毒炽盛之症候，予小柴胡汤合白虎汤治疗。小柴胡汤是和解退热、条理枢机的代表方剂，首见于张仲景的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草7味药组成。该方初为邪在少阳半表半里而设。以柴胡、生姜解表，黄芩、半夏清里，人参、大枣、炙甘草补中。柴胡性苦、微寒，具有疏邪透热之功，使热自外散，透达于表。黄芩苦寒，善清少阳之胆热，使胆热从内而消，两药合用，散清结合，使半表之邪得以外透、半里之热得以内消。人参、大枣、炙甘草三味补气血阴阳，稍补不会助邪，正气足能祛邪外出。现代药理研究证实小柴胡汤具有退热、抗炎、调节免疫等作用。其中柴胡治疗炎症主要成分是柴胡皂苷，对多种炎症过程，包括炎性渗出、炎症介质释放、白细胞游走和多种变态反应炎症均有显著抑制作用，具有良好的退烧、免疫调节作用。
白虎汤也是房师退热的常用方剂，其中生石膏是房师常用药物，遇高热常用至60~100g，甚至250g，有效安全。生石膏辛甘大寒，具有清热泻火退烧、除烦止渴之效。《本草别录》记载其“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热……解肌发汗，止渴，消烦逆。”生石膏主要成分为含水硫酸钙。此外，尚有少量硅酸、氢氧化铝、硫化物及微量的铁、镁等。现代研究证实，生石膏可抑制体温调节中枢、减轻骨骼肌的兴奋性、减少血管通透性，故有解热、镇痉、抗炎等作用。
二诊时，患者仍有低热，午后明显，乏力，纳少，舌苔黄腻少津，为湿热内蕴之证。皮疹色红、咽痛充血，为兼有血分热毒之象。予三仁汤加凉血解毒之药见效。三仁汤具有清利湿热，宣畅气机的功效，对湿热内阻型低热有可靠疗效。
（整理：李斌 审阅：房定亚）
案二：平补阴阳，清泄相火治疗痹证
风湿性多肌痛肾气不足、虚火上炎之痹证，以平补阴阳、清泄相火收效。
个人信息：王某，女，61岁。医案编号：1028Q0096。
初诊日期：2013年10月11日。
主诉：周身肌肉、关节疼痛20余天。
现病史：患者于20余天前因受凉后出现周身肌肉疼痛，累及双侧颈部肌肉、双下肢近端肌肉、骨盆带肌肉，晨僵，蹲起困难，伴双侧颞部、前额、枕部头痛，无皮疹、皮下结节，无发热。于朝阳区中医院查生化示CK 87U/L，CRP 17.5mg/L，甲功、肿标未见异常，未予治疗。14天前患者上述症状较前加重，累及双上肢近端肌肉、双侧肩胛带肌肉，伴腰痛，双侧掌指关节、近端指间关节、远端指间关节、双膝关节疼痛，就诊于朝阳医院查ESR 36mm/h，CRP 2.07mg/dl，自身抗体谱、CCP、RF未见异常，双髋关节正位片示骨质增生，诊断为“风湿性多肌痛？骨关节病”，予洛索洛芬钠60mg，每日3次抗炎止痛，雷公藤多苷20mg，每日3次抑制免疫等治疗，后症状较前有所缓解。3天前患者为求中医治疗就诊于我科门诊，予中药汤药治疗后症状有所减轻。
刻下症：周身肌肉疼痛，累及双侧颈部肌肉、双下肢近端肌肉、骨盆带肌肉、双上肢近端肌肉、双侧肩胛带肌肉，伴双侧掌指关节、近端指间关节、远端指间关节、双膝关节、双肩关节疼痛，晨僵，蹲起、穿衣及梳头困难，伴双侧颞部、前额、枕部头痛，伴视物模糊，伴乏力，偶有口腔溃疡，无皮疹、皮下结节，无发热，无雷诺现象，无眼炎，无嚼肌无力、吞咽困难、听力下降等，怕冷，纳可，眠可，二便可。
既往史：高血压病6年余，血压最高150/90mmHg，现规律服用苯磺酸氨氯地平5mg，日一次，酒石酸美托洛尔12.5mg，日一次，口服降压，平素血压控制在110~130/70~80mmHg；高脂血症病史6年余，现规律服用辛伐他汀分散片20mg，每晚一次降脂治疗；2型糖尿病病史3年余，现规律服用阿卡波糖50mg，每日3次治疗，现空腹血糖在6~7mmol/L，餐后血糖在7~8mmol/L；16年前因胆囊结石行胆囊切除术。
过敏史：否认药物食物过敏史。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病、疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史。
月经婚育史：月经初潮14岁，经期5~7天，周期28~30天，51岁绝经。34岁结婚，育有1子，家庭和睦，配偶体健，儿子体健。
家族史：姐姐患有结节性红斑，父亲患有高血压、糖尿病。无其他家族性遗传病、传染病史。
检查：舌淡黯，苔薄白，中有裂纹，脉弦细。体格检查：双侧颈部肌肉、双下肢近端肌肉、骨盆带肌肉、双上肢近端肌肉、双侧肩胛带肌肉压痛，双侧掌指关节、近端指间关节、远端指间关节、双膝关节、双肩关节压痛，活动受限。
中医诊断：痹证，属肾气不足，虚火上炎。
西医诊断：风湿性多肌痛，重度骨关节炎，高血压。
治法：平补阴阳，清泄相火。
处方：二仙汤加减。仙灵脾10g，巴戟天10g，黄柏10g，知母10g，当归10g，白芍30g，生甘草10g，黄连9g，生地15g，仙茅10g。7剂，水煎服，日1剂。调摄护理：避风寒，饮食清淡，适当活动。
二诊（2013年10月18日）：患者肌肉疼痛明显改善，全身怕冷好转，未再口腔溃疡，纳眠可，二便调。继用原方7剂，水煎服，日1剂。
按：本例为房师治疗风湿性多肌痛验案一则。风湿性多肌痛是一种以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征，表现为颈、肩胛带及骨盆带肌中2个或2个以上部位的疼痛及僵硬，常见于老年人，伴有血沉增快，小剂量激素有较好的疗效。其辨病属于中医“痹证”范畴，从病位来看为五体痹之一，可归属于“肌痹”、“肉痹”等。《素问·痹论》描述了五体痹曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”本例患者天癸已竭，肾气不足，加之外感风寒之邪，入里化热，导致虚火上炎，出现关节肌肉疼痛等不适。房师借鉴西医采用小剂量激素治疗本病的思路，选用具备直接提高促肾上腺皮质激素释放激素的表达水平作用的效方“二仙汤”治疗风湿性多肌痛，每获良效。该方仙茅、仙灵脾温补肾阳，其中仙灵脾又名淫羊藿，性味辛甘、温，功能补肾壮阳，祛风除湿。《日华子本草》说它能“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力”及“筋骨挛急，四肢不任等”。巴戟天辛甘温，既能补肾壮阳，又能补益精血。当归甘温养血，黄柏功效清热泻火，滋阴润燥，诸药合用，补泻兼施，刚柔相济，温润补虚无苦寒伤正之弊。本案中房老加用缓急止痛的良方芍药甘草汤，酸甘化阴，舒缓挛急，黄连清热泻心火，生地养血柔筋，诸药共奏平补阴阳，清热泻火之效。且黄连、生地二味还可降低血糖水平。
（整理：韩淑花 审阅：房定亚）
案三：疏风清热治疗痹证
复发风湿症风热内扰之痹证，以疏风清热收效。
个人信息：赵某，男，37岁。医案编号：1028Q0137。
初诊日期：2013年4月21日。
主诉：反复关节肿痛1年。
现病史：1年前外感后反复关节肿痛，累及膝、肘等关节，几天后可自行缓解。用过长效青霉素乐松治疗关节疼痛缓解，停药症状复发。刻下症：手指、膝肿痛时好时坏，纳可，寐安，二便调。
检查：舌淡红，苔白，脉沉弦。
中医诊断：痹证，属风热内扰。
西医诊断：复发风湿症。
治法：疏风清热。
方药：自拟方。玄参20g，银花30g，海风藤12g，蒺藜10g，制首乌12g，防风10g，川芎10g，赤芍15g，生甘草10g，当归30g，生黄芪30g。7剂，水煎服，日一剂。
二诊（2013年5月5日）：双手指间关节疼痛，自觉肿胀，晨僵1小时，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔白，脉沉弦。服上方后风热得去则诸症好转。该患者自觉肿胀，考虑湿邪内盛，因此在上方基础上加入老鹳草、豨莶草祛湿活络之品。7剂，水煎服，日一剂。
三诊（2013年5月26日）：无不适，神情，精神好，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔白，脉细。服上方后诸症好转。因此效不更方。7剂，水煎服，日一剂。
按：本案是房定亚教授当归饮子治疗复发风湿症的验案。复发性风湿症最为常见的表现是单关节的发作性肿胀性疼痛，症状可持续几小时、甚至几天，发作后不遗留关节功能影响等，滑膜病理一般表现为普通的滑膜炎症。可有频繁的自发缓解，考虑是变态反应性疾病。
房定亚教授认为本患者正气不足，感受外界风热之邪，入里化热，病机关键为气血不足、内蕴风热。故治疗以调补气血、疏散风热为主。以当归饮子加减。原方由四物汤合荆芥、防风、黄芪、白蒺藜、何首乌组成。四物、首乌滋阴养血，生黄芪，具益气托毒之功，荆芥、防风、白蒺藜疏散风热。现代药理证实本方有抗过敏的功效。对变态反应性疾病有效。此医案提示运用中药调节患者免疫状态，或许对复发风湿症的治疗有益，值得进一步研究。
（整理：潘峥 审阅：房定亚）
案四：补肝肾、理阴阳治疗痹证
更年期关节炎肝肾亏虚、气机不调之痹证，以补肝肾、理阴阳收效。
个人信息：辛某，女，47岁。医案编号：1028Q0149。
初诊日期：2014年2月14日。
主诉：周身关节疼痛1年。
现病史：患者1年来无明显诱因出现周身关节疼痛，累及双手、双肘、双膝、双髋及颈腰关节，曾查血常规、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、自身抗体ANA谱均正常。刻下症：周身多关节疼痛，烘热汗出，夜间热醒，急躁，失眠，小腹痛，大便稀，小便调。
检查：舌淡红，苔白厚腻，脉沉。
中医诊断：痹证，属肝肾亏虚，气机不调。
西医诊断：更年期关节炎。
治法：补肾养肝，燮理阴阳，调畅气机。
处方：二仙汤合四逆散。仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，当归10g，知母10g，炙甘草10g，黄连10g，枳实10g，白芍20g，细辛3g，川椒4g，黄柏10g，柴胡10g。7剂，水煎服，日一剂。调摄护理：注意休息，避免劳累。
二诊（2014年2月21日）：关节疼痛减，烘热汗出、心烦症状明显减轻，腹痛减，腰痛怕凉，耳鸣，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。分析：肾阳亏虚，命门火衰，故腰部怕凉疼痛，肾开窍于耳，肾气亏虚，故耳鸣。治疗仍以燮理阴阳为法，以二仙汤为基本方，并加附子、肉桂以温补肾阳。葛根，钩藤解痉止痛，并能生发清阳，荣养清窍，平肝清热而治疗耳鸣。仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，当归10g，知母10g，黄柏10g，黑附子6g，桂枝6g，川椒4g，葛根30g，钩藤15g。14剂，水煎服，日一剂。
三诊（2014年3月7日）：关节疼痛减，腰部怕凉消失，后背发热，多汗，眠差，耳鸣，心烦。舌淡红，苔薄白，脉弦。药后效佳，停药后症状加重，仍以解痉舒督，清热祛湿解毒为法。二仙汤合四逆散加钩藤、豨莶草以加强解痉通络之效。14剂，水煎服，日一剂。
按：本案为房师治疗更年期关节炎的验案。房师认为，更年期关节炎属骨关节炎的一种，《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”方选燮理阴阳、壮阳与滋阴并举的二仙汤。该方是房师治疗更年期综合征的专方，此方辛温与苦寒同用，壮阳与滋阴并举，不仅可治疗关节疼痛，而且对更年期妇女烘热汗出、乏力、心烦、失眠等临床表现均具有明显效果。
四逆散也是房师治疗情志疾病的常用方，四逆散出自《伤寒论》，仲景原用以治疗少阴气郁，阳遏于里，不能布达于外，以致四肢逆冷的“少阴病，四逆”，房师认为其有和解散邪、疏肝清胆、健脾和胃、缓急止痛之功，将其作为治疗郁证的专方，且其对肝脾不和、气机失调所致的慢性肠炎，腹泻、便溏有效。方中炙甘草与黄连同用，有半夏泻心汤辛开苦降之意，以达到调和阴阳、调解寒热、调畅气机的作用，与本病阴阳失和，气机失调的病机相应。
（整理：马芳 审阅：房定亚）
案五：益气养阴、活血通痹治疗痹证
重度骨关节炎气虚湿阻、瘀血阻络之痹证，以益气养阴、活血通痹收效。
个人信息：刘某，男，80岁。医案编号：1028Q0161。
初诊日期：2013年10月28日。
主诉：左膝关节肿痛20天。
现病史：患者于20天前无明显诱因出现左膝关节针刺样疼痛，伴左下肢肿胀。患者前往外院骨科门诊就诊，左膝关节正侧位片示：左侧膝关节骨性关节炎。诊断为骨关节病，建议其口服风湿二十五味丸、骨龙胶囊及草木犀流浸液片，疼痛症状缓解不明显，2013年10 月15日患者至我院风湿科门诊就诊，诊断为重度骨关节病、重度骨质疏松，给予骨化三醇胶丸，1粒，每日一次，洛索洛芬片1粒，每日3次，硫酸氨基葡萄糖2粒，每日3次，扎冲十三味丸1袋，每晚一次，口服及中药汤药治疗，疼痛有所缓解，肿胀有所消失。
刻下症：左膝关节肿痛，皮温高，屈伸不利，不能负重，下蹲及站立受限，活动后加重，口干眼干，食欲一般，眠可，夜尿1~2次，大便调。
既往史：有高血压病史、前列腺癌手术史否，认其他慢性病史。
检查：舌黯红，苔薄黄，脉弦滑。体格检查：左膝关节肿痛，皮温高，屈伸不利，骨摩擦音阳性（+）。
中医诊断：痹证，属气虚湿阻，瘀血阻络。
西医诊断：重度骨关节炎、高血压病。
治法：益气养阴、活血通痹。
方药：四神煎加减。生黄芪30g，石斛30g，金银花30g，川牛膝15g，远志8g，桃仁10g，红花10g，生薏米30g，蜈蚣2条，山慈菇10g，萆薢20g，续断10g，蜂房块10g，防己20g。7剂，水煎服，日一剂。调摄护理：注意休息，避免劳累。
二诊（2013年11月4日）：左膝关节肿痛明显减轻，皮温不高，肤色略黯，屈伸不利，下蹲轻度受限，可行走，头晕，纳眠可，大便调。诉近日血压偏高。舌黯红，苔薄黄，脉弦滑。原方加减：生黄芪30g，石斛30g，金银花30g，川牛膝15g，远志8g，桃仁10g，红花10g，生薏米30g，蜈蚣2条，山慈菇10g，萆薢20g，续断10g，蜂房块10g，防己20g，菊花10g，钩藤10g。7剂，水煎服，日一剂。
按：本案为房师运用益气养阴、除湿通痹、清热平肝法治疗膝骨关节炎合并高血压的医案。
患者老年男性，以膝关节肿痛为主症，劳累及负重时明显，结合病史特点，膝骨关节炎诊断明确。患者素体肝肾不足，气虚湿阻，郁久化热，湿重于热，故膝关节肿胀明显，屈伸不利，伴有下肢浮肿；气虚无力推动血行，瘀血痹阻经络，不通则痛，可见膝关节疼痛部位固定，状如针刺，行动受限。结合舌脉，四诊合参，证属气虚湿阻，湿热内蕴，瘀血阻络，治以益气除湿、清热解毒、活血通痹。
房师予四神煎加味，四神煎主治鹤膝风，“两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履维艰……”此方能扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。现代药理研究证实本方具有一定的免疫调节功能，因此其是房师治疗膝关节肿痛及自身免疫功能异常疾病的专方。房师根据临床病人特点加减组方，方中重用黄芪，味甘性温，为补气圣药，正气充足，邪自易除，重用黄芪扶助正气以蠲痹除湿，祛邪外出；气乃血帅，气虚血瘀，气行则血行；牛膝强健筋骨，祛瘀止痛，善治膝关节屈伸不利；石斛养阴生津清热；远志补益心肾，又能祛痰消痛肿；金银花甘寒，清热解毒，既可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。房师又加薏苡仁、萆薢、防己等除湿通痹，予蜈蚣、桃红等加强通络止痛。复诊时，患者膝关节肿痛已明显减轻，因血压偏高，考虑肝郁化热，肝阳上亢，上方加菊花、钩藤清热平肝。总观诸药相伍，扶正之功甚强，兼以祛邪，扶正不恋邪，祛邪不伤正。
（整理：王鑫 审阅：房定亚）
案六：益气活血、清热解毒治疗痹证
类风湿关节炎气虚血瘀、热毒内蕴之痹证，以益气活血、清热解毒收效。
个人信息：崔某，女，63岁。医案编号：1028Q0090。
初诊日期：2014年3月3日。
主诉：周身多关节疼痛2年余，加重1个月。
现病史：患者于2年前，无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，晨僵半小时。至积水潭医院就诊，查类风湿因子阳性，诊断考虑类风湿关节炎，予口服雷公藤片，2片，每日3次，其余药物不详，症状好转后出院，出院后，间断服药。1个月前无明显诱因出现关节肿痛加重，逐渐出现于双腕、双肘、双肩、双膝、双踝关节，遂至我院门诊诊治，为求系统治疗收入我病区。
刻下症：周身多关节疼痛，累及双手近端指关节、掌指关节和双腕、双肩、双膝、双踝关节，双肘关节活动受限，晨僵半小时，右膝肿痛，不能完全伸直。口干，无明显唾液、泪液减少，猖獗齿，存在光过敏，无发热、皮疹、口腔溃疡、腮腺肿大、眼炎。纳眠可，大便2天1次，夜尿1次。
检查：舌淡黯，苔薄黄腻，脉沉细。双手近端指关节、掌指关节、双腕、双肩、双膝、双踝关节压痛（+），双肘关节活动受限，右膝肿胀，皮温高，压痛（+），活动受限。
中医诊断：痹证，属气虚血瘀，热毒内蕴。
西医诊断：类风湿关节炎，2型糖尿病。
治法：益气活血，清热解毒。
方药：四神煎加减。金银花30g，生黄芪30g，川牛膝15g，远志10g，石斛30g，山慈菇9g，生甘草10g，白芍30g，蜈蚣2条，威灵仙15g，豨莶草30g，生地15g。7剂，水煎服，日1剂。调摄护理：①饮食避免辛辣刺激食物，注意饮食均衡，补充优质蛋白；②生活起居避风寒，适当活动。
二诊（2014年3月10日）：患者自觉双手晨僵，右膝肿痛减轻，不能完全伸直，纳眠可，大便秘结，小便调。舌黯红，苔黄腻，脉沉偏滑。治法：清热解毒、通络止痛。四妙消痹汤加减。金银花20g，当归20g，玄参20g，生甘草10g，白芍30g，威灵仙20g，白花蛇舌草20g，鹿衔草20g，青风藤30g，山慈菇9g，蜈蚣2条，蜂房块10g。14剂，水煎服，日一剂。
按：本案为房师治疗类风湿关节炎一例。类风湿关节炎辨病属于中医“痹证”范畴。《黄帝内经》中认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，认为痹证的产生因感受风寒湿邪而致，后世医家据此应用祛风寒湿的药物来治疗。房老一改之前的认识，考虑到类风湿关节炎的病理基础是滑膜炎，急性期发作时表现为红肿热痛，一派热毒明显之象，以清热解毒作为治疗类风湿关节炎急性期的指导思想。本案中首诊患者以右膝关节肿痛伴有屈伸不利、舌质黯淡，舌苔薄腻，考虑为老年患者久病气虚兼有瘀血热毒，房老选用治疗鹤膝风的效方四神煎加减。四神煎出自《医书效方》，方中仅有五味药：金银花、牛膝、石斛、远志、生黄芪，但组方严谨，照顾全面，重用黄芪用来扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出，牛膝味苦、酸、性平，益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀止痛，善治膝关节屈伸不利；石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热；远志味辛、苦微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，先安未受邪之地，又能祛痰消肿；金银花甘寒，清热解毒之功颇佳，此可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。本案加用蜈蚣、威灵仙、豨莶草辅助祛风通络止痛，生地、白芍养血活血，血行风自灭，纵观诸药相伍，扶正之功甚强，祛邪之功亦具。二诊患者膝关节肿痛略有减轻，但晨僵及舌苔转为黄腻，考虑热毒内蕴明显，自拟四妙消痹汤加减，清热解毒、通络止痛。方中以治疗血管炎的四妙勇安汤为方剂主体，清热解毒的同时顾护阴血，并加用蜂房来祛风止痛，现代药理研究表明露蜂房水提取液能抑制急性和慢性炎症，且有镇痛的效果，蛇舌草、山慈菇清热解毒，均能提高免疫力，诸药合用，共奏清热解毒、通络止痛之效，治疗时扶正祛邪兼顾，从而明显改善患者症状。
（整理：韩淑花 审阅：房定亚）