子宫颈机能不全的防治
【作者】胡立豪 张建平
【作者】中山大学孙逸仙纪念医院产科
【摘要】子宫颈机能不全是导致中期妊娠复发性流产和早产的重要原因。目前宫颈机能不全的防治目标是避免或减少其导致的流产、早产。本文将根据子宫颈机能不全的特点与对宫颈异常状况的防治进行阐述。
子宫颈机能不全是指由于先天或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起的非分娩状态下宫颈病理性松弛和扩张，不能维持妊娠至足月的现象。
典型的临床表现为妊娠中晚期在没有宫缩的情况下，宫颈过早的缩短甚至扩张，同时伴有妊娠囊膨出，随后发生胎膜破裂，不成熟的胎儿过早娩出。
孕妇子宫颈机能不全发生率为0.1％~2.0％，在孕中期复发性流产患者中发生率高达15％，在早产患者中发生率为8％~9％，是引起胎儿丢失的重要原因。
目前宫颈机能不全的预防和治疗是妇产科临床的研究热点，本文将根据宫颈机能不全的发生机制、危险因素、诊断方法、预防和治疗进行阐述。
一、宫颈机能不全的病因
目前宫颈机能不全的发生机制并不完全明确，可能的原因包括先天性和获得性。
（一）先天性因素
先天性因素包括先天性宫颈发育不良、苗勒管发育异常（如单角子宫、双子宫及纵膈子宫）、胎儿宫内雌激素暴露、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏或比例失调等。此外，国外有学者研究认为宫颈机能不全存在遗传易感性，超过25％的患者的母亲亦患有该状况。
约1/3的宫颈机能不全为先天性因素所致，而先天性宫颈机能不全导致的孕妇第一胎丢失，由于缺乏既往胎儿丢失典型病史，在临床实际工作中容易被忽视，使得此类患者很多情况下第一胎丢失没有预警。
（二）获得性因素
1. 机械损伤
机械损伤是获得性因素之一。机械损伤主要由于手术和分娩等造成的子宫颈管损伤。
手术损伤常见于剖宫产切口过低、宫颈环形电切术、宫颈锥切术（激光、冷刀），人工流产、刮宫、清宫、宫腔镜以及其他需要扩张宫颈的手术等。
另外，多次妊娠、既往急产史、第二产程延长、宫颈撕裂伤等患者的宫颈机能不全发生几率显著增加。研究表明，相比初孕妇，既往有1次、2次、3次、4次及以上分娩史的孕妇，宫颈机能不全发生的OR值分别为2.49、4.66、8.07、12.36。既往急产史孕妇对比正常孕妇宫颈机能不全发生的OR值为6.8，第二产程延长的孕妇宫颈机能不全发生的OR值为24.9。
因此，详细了解既往手术史和生育史对宫颈机能不全的防治有重要意义。
2. 宫颈局部感染
宫颈局部感染是宫颈机能不全的另一个主要原因。感染使得宫颈组织炎性细胞过早浸润，释放炎症因子，使得胶原降解，分泌减少，致宫颈提前成熟，导致宫颈机能不全发生。
二、宫颈机能不全的诊断
宫颈机能不全是子宫颈在孕前就存在的异常生理状况，一般到孕中期才出现症状，多数患者在孕期或胎儿丢失后才确诊。因此宫颈机能不全的尽早发现和诊断具有重要意义。
宫颈机能不全的诊断目前没有统一明确的标准，主要依靠病史、非孕期诊断试验、孕期体格检查以及孕期阴道超声检查等。
（一）病史
病史是目前诊断宫颈机能不全的关键。典型的病史是多次中晚期流产或早产史，多表现为无痛性宫颈管变短甚至消失、宫口开大，羊膜囊膨出、早期破膜，所娩出的胎儿有生机、无畸形，但因孕周过小而不能存活。
不少诊断标准将既往胎儿丢失病史作为诊断宫颈机能不全的必备条件，这导致宫颈机能不全只能是回顾性诊断。
因而，我们需从其他高危因素入手，对可能因宫颈机能不全而丢失首胎的孕妇的诊断从其他病史进行了解，如对备孕或初次怀孕的妇女，详细询问其既往妇科手术史及是否子宫发育异常，完善必要的妇科超声检查等。
(二)非孕期诊断试验
1. 8号扩宫条试验
非孕期时，8号Hegar扩宫条无阻力通过宫颈内口为阳性，可诊断为宫颈机能不全。
2. 黄体期HSG试验
在黄体期行子宫输卵管造影，若测得宫颈内口宽度＞6 mm，即有诊断意义。
3. Foley导管牵拉试验
将Foley导管放入宫腔，向导管囊内注入1 ml水，使其直径达6 mm，如能将此囊容易拉出宫颈内口（牵引力少于600 g），则诊断为宫颈机能不全。
4. 宫颈管超声测量
非孕期宫颈内口水平的宫颈管宽度＞6 mm，或宫颈长度<25 mm，则诊断为宫颈机能不全。
然而这些试验受主观因素影响大，没有经过严格的科学研究验证其诊断的有效性，同时临床上医生对这些试验运用意向也不尽相同，除扩宫条试验较常用外，其余试验已经少用甚至不用。
因此，目前很少仅仅根据非孕期诊断试验直接诊断宫颈机能不全。很多诊断标准都以病史为前提，结合这些诊断试验的阳性表现来判断宫颈机能不全，增加诊断的严谨性。
（三）孕期体格检查
孕中期阴道检查发现宫颈管缩短或者消失、宫颈口开大和（或）羊膜囊突出，排除产兆、感染以及胎盘因素可以诊断宫颈机能不全。
这是根据定义诊断宫颈机能不全的客观标准，但是此时确诊已为时太晚，只能采取紧急宫颈环扎，尽可能延长妊娠时间。
（四）孕期阴道超声检查
目前经阴道超声检查预测单胎妊娠早产已经有确切证据，主要根据孕中期对宫颈管长度进行测量，若宫颈管长度（cervical tube length，CL）＜25 mm，则提示早产可能。
美国一项多中心随机对照研究表明，CL＜25 mm和≥25 mm的孕妇35周前的早产率分别为42%和16%（P＜0.0001），对CL≥25 mm的妇女队列进行线性回归模型分析，妊娠周数跟CL无相关性（P=0.15）；同时还分析对比了CL为25 mm~29 mm与CL≥30 mm的孕妇在35周前的早产受试者工作特征曲线，结果显示两者的早产几率并没有统计学差异（P=0.38）；因此，CL＜25 mm被认为是预测单胎妊娠早产的临界值。
宫颈机能不全首发症状是宫颈管变短，结局是导致流产或早产。经阴道超声检查主要是根据宫颈管长度预测早产，尽管检查发现的宫颈缩短不一定是宫颈机能不全，但是主要的干预手段是宫颈环扎术。
目前的研究证实，宫颈环扎对于短宫颈包括宫颈机能不全患者均具有益处。因此，经阴道超声检查对于早发现、早诊断和早治疗宫颈机能不全患者具有重要价值。
对于检查对象，王红梅和王谢桐认为：在没有高危因素的孕妇中，CL＜25 mm 早产的发生率是4%，CL阳性预测值为18％；在有高危因素的孕妇中，检测到宫颈缩短的孕龄越早，早产的风险越大，14～18周CL＜25 mm者，35周前发生早产的风险为70%；19～24周CL＜25 mm者，35 周前发生早产的风险为40%。单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素，早产的发生风险很低；单独有高危因素而无宫颈缩短者，发生早产的风险也很低，对于这些孕妇，如果在18～24周CL＞35 mm，在高危单胎或双胎中早产的风险只有4%。
因此，对于低危患者，经阴道超声检查不列为常规检查，对于高危患者推荐16～18周开始进行经阴道超声检查，每两周1次，直到22～24周结束，期间发现CL＜25 mm，进行人为干预；这种连续经阴道超声检查可以避免一半以上患者进行预防性宫颈环扎术，因为有流产或早产病史的患者再次妊娠时行中孕期检查宫颈管长度不一定小于25 mm，可以减少不必要的手术。
三、宫颈机能不全的防治
目前尚缺乏如何对宫颈机能不全进行有效预防的文献报道。Roman等根据获得性的危险因素对宫颈机能不全的预防做了总结，包括接种乳头瘤病毒疫苗防止宫颈上皮内瘤变，减少宫颈手术的几率；流产方式优先考虑药物流产而非人工流产；进行人工流产、刮宫、清宫和宫腔镜等经宫颈相关手术前，考虑促宫颈软化成熟（如使用米索前列醇、昆布条），减少机械损伤；顺产第二产程前充分扩张宫颈、控制急产。根据获得性的高危因素，预防措施应当还包括剖宫产切口避免过低，预防感染等。而针对先天性因素，目前暂无有效的预防措施。
目前宫颈机能不全还无法有效预防，但是可以通过早发现、早诊断、早治疗去预防宫颈机能不全导致的早产或流产的发生。因为宫颈机能不全的不良结局就是胎儿丢失，避免或者改善不良结局，即是成功防治宫颈机能不全。
目前，对于确诊宫颈机能不全或者有高危因素、疑似宫颈机能不全患者的治疗方法为非手术方法与手术方法。非手术方法主要包括孕酮和子宫托，手术治疗主要是宫颈环扎术。
（一）孕酮
孕酮应用于预防早产可追溯至上世纪70年代，科学研究也证实了其预防有早产史以及短宫颈孕妇早产的有效性。
2011年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)对458名短宫颈患者（19~24孕周超声发现CL为10~20 mm，其中16%有早产史）进行随机对照试验，实验组（n=235）与对照组(n=223)在孕20~37周每天分别运用阴道孕酮栓剂以及安慰剂。结果实验组与对照组在28周前、33周前、35周前的早产风险降低了50％、45％和38％（P=0.036、0.020、0.016）。
2013年Dodd等对36个孕酮预防早产的随机对照研究做了回顾性分析，有早产史孕妇使用孕酮后，34周前、37周前早产风险分别降低69％和45％；孕期短宫颈孕妇使用孕酮后，28周前、34周前早产风险分别降低41％和36％。而对于有早产史同时孕中期发现CL＜25 mm的单胎孕妇，应用孕酮进行预防早产同样有效，可降低53%的32周前早产风险，降低57％的新生儿发病率和病死率，与宫颈环扎的非直接meta分析对照，有效性差异无统计学意义。
目前，孕酮预防有早产史以及短宫颈孕妇早产有效，但是有早产史、宫颈缩短或两者兼有并不一定是宫颈机能不全，孕酮对确诊宫颈机能不全患者的早产预防作用暂时缺乏文献报道。尽管如此，对于高危人群仍然不失为一个防治手段。
2014年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南对于没有早产史、24孕周前偶然发现CL≤20 mm的孕妇，不推荐宫颈环扎，而推荐阴道孕酮，这是NIH的研究提供的I级证据。
孕酮的给药途径包括口服、肌内注射以及阴道内给药。目前主要是阴道内给药，避免口服的首过效应，患者接受度高。具体用药方案：对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL<25 mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200 mg/d，或孕酮凝胶90 mg/d至妊娠34周；对无早产史但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL<20 mm者，推荐使用阴道微粒化孕酮胶囊200 mg/d或孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠36周。
（二）子宫托
子宫托是另一种保守治疗方法，只需要徒手放置，无需麻醉和手术，也无严重并发症，费用也相对较低，但是目前研究发现，放置子宫托对预防早产的效果不一致。
2012年Goya等在柳叶刀发表一篇子宫托预防短宫颈孕妇早产的随机对照试验文章，研究将385名20~23周发现CL＜25 mm的孕妇1∶ 1随机分成实验组和对照组，结果实验组的早产率较对照组显著降低，分别为6％和27％（RR值0.18；95％CI 0.08~0.39；P＜0.001）。
2016年Goya等再次发表子宫托对预防双胎短宫颈孕妇早产的随机对照文章，研究显示，双胎孕妇运用子宫托的早产率较对照组显著降低，分别为16.2％和33.9％（RR值0.41；95％CI 0.22~0.76；P＜0.001）。
然而，有一篇对国内外文献的荟萃分析表明，多胎、宫颈机能不全以及其他早产高危因素的孕妇，使用子宫托在28周、32周、34周、37周前的早产风险并没有显著降低，也不能减少胎膜早破以及新生儿并发症发生的风险，仅能减少宫缩抑制剂以及糖皮质激素的使用。
目前子宫托预防早产的效果仍有待深入研究，对于能否预防宫颈机能不全导致早产的研究更是没有明确结论，2014年ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南指出，宫颈托用于宫颈机能不全高风险患者的潜在收益证据是有限的。
子宫托的效果不一致可能与孕妇的种族、怀孕情况、生殖解剖特点以及使用的子宫托款式型号有关。因此，最近有学者提出，根据孕妇的个人特点使用3D扫描打印技术为孕妇提供定制化的子宫托，以达到更好的预防早产效果，但有关研究需要继续进行。
（三）宫颈环扎术
1. 手术方式
目前宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全导致早产的唯一术式和有效方法。手术方式主要为经阴道和经腹两种。
经阴道宫颈环扎术包括改良后的Shirodkar和McDonald术式。Shirodkar术式方法是切开宫颈阴道前后壁黏膜，将膀胱上推，用不可吸收缝线在高位做宫颈环扎术，最后缝合黏膜，覆盖线结，缝扎位置可达宫颈上1/3段。此术式优点在于缝扎点高，宫口不易受宫内压升高而扩张，缺点在于手术有一定的创伤和出血，需要推开膀胱和切开宫颈阴道部前后壁，有一定的技术难度。
McDonald术式方法相对简单，不需要切开宫颈阴道部黏膜，也不上推膀胱，用不可吸收缝线在膀胱附着部位以下进行荷包缝合，优点是易于操作，侵入性小，缺点是环扎水平低，宫口易受宫内压影响而扩张。
有学者结合两种术式的优点，施行改良的Shirodkar术，只切开宫颈阴道部前壁，上推膀胱，在宫颈内口水平进行环扎，后壁不切开，环扎水平高而创伤减少，操作简便。
目前研究普遍认为两种术式无明显的优劣性。最近有学者对两种术式运用于不同体重指数（Body mass index，BMI）孕妇的效果进行研究，发现肥胖孕妇（BMI＞30 kg/m2）运用Shirodkar术比McDonald术更能延长孕期［（32.6±1.0）周与（28.8±0.9）周，P<0.01］，超重或正常（BMI＜30 kg/m2）的孕妇两种术式延长孕期无统计学差异，同时还发现BMI越高的孕妇，环扎效果越差。
经腹宫颈环扎术分为开腹宫颈环扎术和腹腔镜宫颈环扎术，目前尚无证据表明两种方式哪一种更优越，但由于开腹创伤较大，经腹宫颈环扎术分娩时只能进行剖宫产，为了避免短期内二次开腹，随着腹腔镜的推广，目前主要采用腹腔镜宫颈环扎术。
手术方法是通过腹腔镜下穿刺缝合的方法，将慕斯林环扎带在子宫峡部两侧子宫动脉与宫壁之间的间隙穿过，将线结打在子宫峡部前方或后方，在子宫峡部水平环扎子宫峡部上缘，接近于子宫颈内口。
腹腔镜宫颈环扎相比经阴道宫颈环扎术的环扎位置更高，由于手术在腹腔内进行，阴道内无伤口，减少了感染的机会，理论上妊娠结局比经阴道宫颈环扎术好。
之前推荐腹腔镜宫颈环扎主要是由于解剖因素无法经阴道环扎及作为经阴道环扎失败后的替代方法。但是目前文献报道腹腔镜子宫颈峡部环扎术，无论是孕期环扎还是非孕期环扎，较阴道宫颈环扎均可为患者带来更好的妊娠结局。
姚书忠认为，对于宫颈锥形切除或子宫颈过短的患者，经阴道环扎手术困难或不能进行，腹腔镜子宫峡部环扎术应作为治疗这类患者的首选术式；对于反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵，甚至因不孕症而需要辅助生殖技术治疗者，综合各方面因素考虑，也应该首选成功率相对较高的腹腔镜子宫峡部环扎术；对于年轻、非常容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎。
但是腹腔镜环扎对医疗单位的手术设备、医务人员技术要求相对较高，仅有部分医院开展。目前我国宫颈环扎仍以经阴道环扎为主，临床上仍需结合实际情况进行选择。
经阴道环扎的孕妇一般在孕36~37周拆除缝线，等待临产，亦可在选择剖宫产时除去或保留。腹腔镜环扎行剖宫产分娩时拆除缝线，如有计划再次妊娠，可予保留。
2. 宫颈环扎术指征
宫颈环扎指征分为病史指征、经阴道超声指征及体格检查指征。
病史指征宫颈环扎术是根据既往典型病史进行的预防性宫颈环扎术。2014年ACOG宫颈环扎指南的病史指征为既往1次或以上的妊娠中期无痛性宫颈扩张的胎儿丢失，排除临产及胎盘早剥的因素。最近韩国一项对有1次胎儿丢失和2次及以上胎儿丢失病史的孕妇进行预防性宫颈环扎研究，结果表明妊娠结局无差异，即不必等到第2次胎儿丢失再行预防性宫颈环扎。
病史指征性环扎可选经阴道环扎也可选腹腔镜环扎，经阴道环扎多选在孕12~14周进行,腹腔镜环扎可在孕前也可在孕7~10周进行。孕周越晚，手术难度越大，成功率越低。
随着阴道超声的普及及其对早产的预测作用，目前也推荐根据阴道超声监测宫颈管长度为指征进行宫颈环扎术。目前多以既往有早产史，孕中期发现CL＜25 mm的单胎孕妇为环扎指征。研究表明，有早产史，孕中期发现CL＜25 mm的单胎孕妇行宫颈环扎可使35孕周前的早产风险下降41％；无早产史短宫颈孕妇行宫颈环扎不能降低早产风险。
Alfirevic等研究认为，病史指征性宫颈环扎与经阴道超声指征性环扎的妊娠结局无显著性差异，但仍需大样本量的研究。
经阴道超声检查从16~18孕周开始，24孕周结束，期间发现CL＜25 mm者，根据既往病史以及高危因素予以保守治疗或经阴道宫颈环扎；根据经阴道超声指征尽早施行环扎术可避免宫颈内口呈“鸟嘴状”时才进行的应激性环扎手术，同时也可以减少不必要的预防性宫颈环扎（CL≥25 mm）。
体格检查指征性宫颈环扎以往称紧急宫颈环扎。排除了感染、胎盘早剥等其他因素，中孕期阴道检查发现无痛性宫颈扩张，胎囊突出于阴道时是宫颈机能不全的典型表现，出现这情况是胎儿丢失的前兆，只能行紧急宫颈环扎术。紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72.72%，是宫颈机能不全者治疗不及时的一种有效补救措施。
一项关于体格检查指征性宫颈环扎的荟萃分析表明：体格检查指征的孕妇行紧急宫颈环扎术与期待治疗的孕妇相比，胎儿活产率增加（71％和43％；RR值1.65；95％CI 1.19~2.28），孕龄延长约1个月（33.98 d）。
体格检查发现典型的宫颈机能不全时，行紧急宫颈环扎术是有效的，但更重要的是要提前对宫颈机能不全的高危患者进行发现和诊断，予以预防性的环扎。
紧急环扎术首选McDonald术式，要求尽快完成手术，但也要在排除或控制感染之后以及无明显宫缩活动时施术。
综上所述，宫颈机能不全的病因仍未完全明确，诊断也还没有统一标准，需要结合病史以及检查等线索来判断。目前尚无特异手段有效预防宫颈机能不全，临床应注意避免妇女暴露于宫颈手术和分娩损伤等获得性因素。避免流产、早产是宫颈机能不全的治疗目的，孕酮可用于无早产史宫颈缩短患者早产的预防，子宫托的效果仍不明确。对有高危因素、疑似宫颈机能不全的孕妇需积极进行防治，以减少胎儿丢失的可能性。