施杞教授从痹论治腰椎间盘突出症

病因病机
                正虚血瘀外邪入痰瘀互结经脉闭阻遂成痹《黄帝内经》曰：“血气不和，百病乃变化而生”。《经》云：“痹者……脉不通。”痹是因闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、伸屈不利，甚或关节肿大灼热等为主要表现的病证。究其病因，正气亏虚为其内因，风、寒、湿三气侵袭为其外因，而经络闭阻、气血运行不畅则是该病的主要病变机制。故清代林珮琴在《类证治裁》中指出：“诸痹，良由阳气先虚，腠理不密，风、寒、湿乘虚侵袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而为痹。”因此，施老认为，包括腰突症在内的痹证发病，患者往往本身正气先虚，然后六淫外邪遂能乘虚而入，盘踞经隧，导致气血闭阻，留滞于内而发病。血瘀有有形与无形之分；劳损外伤所致的腰突症，筋络血瘀多为有形之瘀，《金匮翼》云：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人率痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也”。跌仆外伤，或腰部用力不当，损伤经脉气血，以致经脉、气血运行不畅，瘀阻于腰府而发生疼痛。若为感受风寒湿邪诱发的腰突症，则为无形之瘀。《类证治裁》云：“风寒湿乘虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而流滞，气血凝涩，久而成痹，或肌肉麻顽，或肢节挛急，或半体偏枯，或偏身走注疼痛。”较好地阐述了因感受外邪引起的腰突症的筋络血瘀形成的机理。此外，《素问·六元正纪大论》曰：“感于寒则病人关节禁固，腰椎痛，寒湿推于气交而为病也”。此乃湿邪与寒邪相杂为寒湿所致之腰痛。《医学心悟》云：“腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物；脉懦细者，湿也”。此湿邪困着腰府而致腰痛。《素问·至真要大论》曰：“独胜则气内郁，寒迫下焦……燥化乃见，少腹满，腰椎重强，内不便，善注泄，足下温，头重，足胫跗肿”。此为湿邪郁久化热而成湿热之邪导致的腰痛。而腰椎病患者本身正气先虚，外感之邪气流注经脉，导致气血闭阻，留滞于内而成疾。中医学有“百病多因痰作祟”之说；《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰者，一身之要也，屈伸俯仰，无不由之，过劳则耗气伤血，日久痰瘀阻络”。施老认为，血瘀久，气不畅行，加以老年患者五脏俱虚，其脾气不足运化水湿，“盖脾主湿，湿动而为痰；肾主水，水泛亦为痰。”故曰痰瘀。血瘀久则必兼水湿，水湿停滞又加重了痰瘀的生成。是以痰湿内生，瘀得痰助，两邪胶着，梗阻气机，久而复炼津化痰，使病情缠绵难愈，反复发作。
                肝脾肾脏腑功能失调为发病之本
                腰为肾之府，肾者主蛰，封藏之本，精之处；肝者主筋，罢极之本，藏血之脏；脾者主肌肉，仓禀之本，水谷之海，五脏六腑之大源。腰为筋骨肌肉之体，屈伸转侧俯仰，全赖肝脾肾的滋养而行其功。肝脾肾虚损，致精血不足为腰痛之因。
                肾为“先天之本”，腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域，故腰痛与肾最为密切。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》亦曰：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”说明肾虚是发病关键所在。此外，肾主水，肾气虚，水液失于蒸腾气化，日久则水湿内停，湿胜则生痰。湿为阴邪，易伤阳气，湿性重浊、黏滞，其性趋下，易袭阴位，故易停留于腰及下肢，阻滞经络，产生腰腿疼痛。肝主疏泄一身之气机，主藏血；血液的运行和津液的输布代谢，有赖于气机的调畅。《黄帝内经》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”故气血不调归咎于肝之疏泄与藏血功能的失常。此外，肝主筋，腰为筋骨肌肉之体，筋在维持脊柱的稳定中起着关键的作用，是静力性平衡的主要功能单位，其损伤和退变是腰椎间盘突出症发生的主要原因。
                脾为“后天之本”，主运化、统摄血液，主肌肉与四肢。脾主运化，包括运化水谷和运化水液的功能。如运化水谷的功能失常，腰部经脉失养，从而导致腰椎间盘等组织器官产生老化、退变。如脾运化功能失常，脾气不足，就会水湿内停，阻于经络，阳气被碍，亦易招外湿，内外合邪，痹阻于腰发为腰痛。此外，脾主肌肉、四肢。《灵枢·痈疽》记载：“肠胃受
                谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”说明脾胃的功能正常可以使皮肉筋骨得到温养灌注。脾主肌肉功能失调，外伤或慢性劳损导致腰部肌肉损伤，引起腰椎失稳，从而成为进一步发生退变的始动因素。另外，脾治中央，《素问·金匮真言论》云：“中央为土，病在脾，俞在脊。”这是说中央土病在脾，而其反应却在脊柱。王冰对此释云：“以脊应土，言居中尔。”涵义有二：其一，因为脊柱居于人体中央，恰与土位中央相应，以所居之位相当，故言脊应土也，此亦《素问·太阴阳明论》所云：“脾者土也，治中央”；其二，脊为骨属，骨之合肾也。《素问·五藏生成》云：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”故脊之主者，亦为脾也。故脊柱功能的正常与否在很大程度上是由脾来决定的。此外，《素问·痿论》云：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”宗筋的润养有赖太阴阳明，有赖脾胃。“宗筋束骨”即指宗筋对骨属系统的约束。失去了宗筋的约束，椎间盘髓核生理位置发生偏离，则为椎间盘突出症。其位在中央则不病，偏离中央则病，此为脊柱疾病的共同特征，与“治中央”的机制失调有关。
                肝脾肾功能的发挥又是相互联系的。肾藏之精，需脾胃后天之精不断滋养；肝藏之血，赖水谷精微化生，所谓“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”也。所以肝主筋、肾主骨，必赖脾胃后天之本，以供其濡，脾胃强健，生化有源，精血易生。而肝脾之所以能正常的发挥作用，又与肾阳的温煦推动密切相关，肾阳不足可影响肝脾等正常功能的发挥，从而使肝主筋、
                脾主肌肉的功能不足。因此根据以上病机，施杞教授创立了“以气为主，以血为先，痰瘀兼顾，肝脾肾同治”的辨证论治脊柱病的理论，并确立以益气化瘀补肾法为主的治疗方法。
                范某，61岁，2011年3月3日初诊。主诉：腰脊酸痛伴左下肢麻木1周。腰脊疼痛伴左下肢酸痛麻木，活动牵掣。检查：腰压痛（+++），前俯受限。府行正常，小溲欠畅，胃脘作胀，曾有高血压，两足畏冷。腰椎MRI示：L3~4、L4~5椎间盘膨出，椎体退行性变。苔薄，质紫，脉弦细。诊断：腰腿痛（腰椎间盘突出症）证属气血瘀滞，经脉痹阻。治宜活血祛瘀，通痹止痛。处方：圣愈汤合身痛逐瘀汤加减。药用：炙黄芪9g，党参12g，当归9g，白芍12g，
                生地9g，大川芎12g，柴胡9g，桃仁9g，红花9g，乳香9g，五灵脂12g，羌活9g，秦艽9g，制香附12g，川牛膝12g，广地龙6g，炙甘草6g，大蜈蚣3g，大腹皮18g，淫羊藿12g，巴戟天12g，广郁金12g，车前子、草各18g，首乌、夜交藤各18g。14剂，水煎服。每日1剂，分两次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。2011年3月17日二诊。药后腰痛、左下肢牵掣渐缓，腰膝酸软，尚有下肢畏冷、麻木，胃纳二便尚可。苔薄，脉细滑。
                再拟益气养血，补益肝肾。处方：圣愈汤合独活寄生汤加减。药用：炙黄芪9g，党参12g，当归9g，白芍12g，熟地12g，大川芎12g，柴胡9g，白术9g，独活9g，桑寄生12g，秦艽9g，防风12g，桂枝9g，茯苓15g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g，炙全蝎3g，大蜈蚣3g，伸筋草15g，老鹳草12g，制川乌9g，淫羊藿12g，巴戟天12g，首乌、夜交藤各18g，炒枣仁15g。
                14剂，水煎服。每日1剂，分两次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。随访：一月后患者诸症已除，行走自如。嘱做十二字养身功，避免弯腰劳累。
                清代林珮琴在《类证治裁》中指出：“诸痹，良由阳气先虚，腠理不密，风、寒、湿乘虚侵袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而为痹。”因此，施杞教授认为，包括腰椎病在内的痹证的发病，患者往往本身正气先虚，然后六淫外邪遂能乘虚而入，盘踞经隧，导致气血闭阻，留滞于内而发病。总之，腰病是在正虚的基础上由于劳损或感受外邪导致气血不通，痰瘀内结，经脉闭阻而罹病。而在患者肾气渐衰、肾精亏乏则是“正虚”之关键。本例患者天癸已竭，肾气已衰。首诊以圣愈汤合身痛逐瘀汤加减活血化瘀，袪痹止痛，并逐渐加入补益肝肾的药物。待疼痛已瘥，二诊则以圣愈汤合独活寄生汤加减益气养血，补益肝肾。处方中始终加入制川乌，加强祛风除湿、温经散寒、通痹止痛之功。
                柳某，52岁，2011年5月12日初诊。主诉：腰脊疼痛2月余。腰脊疼痛酸楚，左下肢牵掣痛，足背麻木，周身不适，胃脘作胀，胸闷心悸，小叶增生，时有夜寐不宁，便秘3日一行，四肢少温，汗出绵绵。腰椎MRI示：L2~3椎间盘退变，L4~5、L5~S1椎间盘突出，相应椎管狭窄。苔薄黄，质胖略紫，中有裂纹，脉沉细。诊断：腰腿痛（腰椎间盘突出症）。证属气血两亏，肝肾不足，经脉失畅。治宜益气和血，补益肝肾。处方：圣愈汤合独活寄生汤加减。药用：炙黄芪9g，党参12g，当归9g，白芍12g，熟地12g，大川芎12g，柴胡9g，白术9g，独活9g，桑寄生12g，秦艽9g，防风12g，桂枝9g，茯苓15g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g，淫羊藿12g，仙茅12g，肥知母9g，首乌藤各18g，制香附12g，八月札12g，香谷芽12g。14剂，水煎服。每日1剂，分两次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。嘱药渣装入毛巾袋中湿热敷腰部。2011年5月26日二诊。诸恙如前，面色少华，神疲乏力，府行时有失畅，纳呆已瘥，苔薄质胖，脉沉细。治拟健脾养心，疏肝解郁。处方：圣愈汤合归脾汤合越鞠丸加减。药用：炙黄芪9g，党参12g，当归9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，茯神15g，远志9g，酸枣仁15g，木香9g，苍术9g，制香附12g，山枝9g，神曲12g，大枣9g，炙甘草6g，鸡血藤12g，首乌、夜交藤各18g，制黄精12g，灵芝草12g，大玄参15g，老鹳草15g。14剂，水煎服。2011年6月9日三诊。药后精神较振，神疲乏力、夜寐不宁均瘥，矢气较多。苔薄，脉细。再守前法。处方：圣愈汤合归脾汤合越鞠丸加减。药用：炙黄芪9g，党参12g，当归9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，茯神15g，远志9g，酸枣仁15g，木香9g，苍术9g，制香附12g，山枝9g，神曲12g，大枣9g，炙甘草6g，首乌、夜交藤各18g，大腹皮12g，灵芝草12g，制黄精12g，广郁金12g，全瓜蒌12g。14剂，水煎服。随访：1月后患者腰痛消失，行走自如。嘱避免劳作，避风寒。五旬之人，腰脊酸楚，肝肾渐衰、肾气不足、气血虚弱，血不荣筋，故首诊以圣愈汤合独活寄生汤加减益气和血，补益肝肾。但二诊诸恙如前，症见面色少华，神疲乏力。“脾胃为后天之本，气血生化之源”，脾气虚弱，推动无力，血行不畅，络脉受阻，故见腰痛。同时久病胸闷心悸、情志失畅，故以圣愈汤合归脾汤合越鞠丸加减健脾养心，疏肝解郁。归脾汤出自《正体类要》，是在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成。归脾汤证是因心脾两虚、气血不足所致，方中黄芪、党参补气健脾，为主药；辅以当归、龙眼肉以养血和营，合主药以益气养血；白术、木香健脾理气，补而不滞；茯
                神、远志、枣仁养心安神，合为佐药；甘草、生姜、大枣健脾和胃，生化有源，气旺血充。《医方集解》云：“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾。气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣”。越鞠丸出自于元代朱震亨《丹溪心法》。越鞠丸证涉及肝脾两脏。因肝藏血而主疏泄，喜条达而恶抑郁，脾主运化，喜燥恶湿，若喜怒无常，忧思无度，则肝气不疏，形成气郁，甚者会形成痰郁、湿郁，所以气、血、火三郁多责之于肝，食、湿、痰三郁多责之于脾。方中香附行气开郁，川芎活血祛瘀，栀子清热泻火，神曲消食导滞，苍术燥湿健脾。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“用香附以开气郁，苍术以除湿郁，川芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而变通者也。五药相须，共收五郁之效。”圣愈汤与归脾汤、越鞠丸同用，则阴阳兼补，心肝脾同治。同时加首乌藤养心安神，改善睡眠。
                腰椎间盘突出症是现代医学诊断病名，在祖国医学中并无此病名。中医根据其主要的临床表现，将之归纳属于“腰背痛”、“腰痛”、“痹证”等范畴。虽然历代医家对腰痛的病因病机不尽相同，但一般都认为腰椎间盘突出症在内因上与肝、脾、肾、督脉等脏腑经络的功能关系密切，在外因上与风寒湿、瘀血、劳损、外伤等紧密联系。施杞教授认为腰椎间盘突出症乃痹证，“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”。其发病机制为风寒湿热及劳伤气血为外因，肝脾肾不足、督脉亏虚为内因，内外因相合导致气血失和，痰瘀内蕴，肢体失用，脏腑失调，经脉不遂而发病。在治疗上尊崇石氏伤科“以气为主，以血为先”的学术思想，提出“以气为主，以血为先，痰瘀兼顾，肝脾肾同治”的辨证论治脊柱病的理论，确立益气化瘀补肾法为主的治疗理念，施杞教授治疗腰椎间盘突出症从理论到临床形成了一套独特的辨证思维方法和完整的治疗体系，临床辨证精确，善组方配伍，应手取效。