影像总结丨可逆性后部脑病综合征（PRES）
神经病学俱乐部 作者：lql编译，zyx审校仅供学习交流，转载请注明出处！概述1996年Hinchey等首次报道了一组临床影像综合征——可逆性后部白质脑病综合征，但随着MRI技术的不断发展，发现其除了白质，也可累及灰质，因此，2000年Casey等提出了新的命名，即可逆性后部脑病综合征（Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）。一般认为，PRES本质上是一种可逆性的血管源性水肿，伴急性神经系统症状，如癫痫发作，脑病，头痛，视觉障碍等，常见原因为高血压、肾衰竭、使用细胞毒性药物、自身免疫性疾病、子痫前期或子痫。PRES常由急剧的血压波动或细胞因子对血管壁的直接作用致内皮损伤，引起血脑屏障的破坏，继而引起脑水肿。本病通常是可逆性的，包括影像学表现和临床症状，预后多数较好。近年来，一些不典型的PRES陆续增多，包括中央变异型PRES，PRES伴脊髓受累，可逆性全部脑病综合征（Generalised reversible encephalopathy syndrome）等，对本病的诊治和研究提出了新的挑战。脑血流的生理一般情况下，脑灌注压变化范围波动在50-150mmHg之间（脑灌注压=平均动脉压-颅内压），大脑可以通过自身调节来维持相对恒定的脑血流量。脑血流自身调节机制包括：脑血管压力反应、化学因素（如CO2浓度）与自主神经系统。当血压下降时，脑动脉舒张，为脑细胞保持足够的血流和灌注。相反，血压升高时，脑动脉透壁压升高，局部血管内皮的机械感受器通过离子通道、整合素和细胞骨架变形将压力变化转变为细胞反应，引起血管收缩，从而维持一个相对稳定的血流量。脑血流自身调节需要所谓的神经血管单位，包括神经元、血管细胞和胶质细胞。来自神经元、血管内皮细胞和星形胶质细胞的化学信号有助于脑血流的控制。血管内皮细胞可以分泌血管舒张因子（NO、前列环素、硫化氢、内皮源性超极化因子）和血管收缩因子（血栓素A2、内皮素1和血管紧张素II）。病理生理机制PRES的病理生理机制主要为急剧升高的血压超过了脑血流自身调节上限，导致脑高灌注。动脉血压急剧升高，自身调节反应失效，引起大脑高灌注，血脑屏障破坏，致血浆和大分子物质溢出到组织间隙。大脑后部对高灌注尤其敏感，因为后颅窝交感神经较少。在部分易感患者中，即使血压没有超过典型的自身调节范围，也可以导致内皮细胞功能受损和血脑屏障破坏。因此，患者的基础血压、血压升高幅度和升高速度是重要影响因素。除外血压急剧升高，循环细胞因子过载也可能会引起内皮细胞功能异常。在炎症反应中，淋巴细胞和单核细胞的激活导致细胞因子释放（如TNFα、IL-1、IFNγ）。这些细胞因子激活内皮细胞分泌血管活性物质，增加血管通透性，导致大脑间质水肿。TNFα和IL-1诱导粘附分子的表达（如细胞间粘附分子1 [ICAM-1]、血管细胞黏附蛋白1[VCAM-1]、E选择素等）。TNFα诱导血管内皮生长因子（VEGF）的表达，后者可以增加血管通透性。PRES患者免疫系统激活，也会释放细胞因子，上调VEGF的表达。子痫前期和子痫患者血VEGF-A升高，与PRES显著相关。
（图1：PRES的病理生理机制）约半数PRES患者既往有自身免疫性疾病，包括：SLE、血栓性血小板减少性紫癜、甲减、硬皮病、Crohn病、溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、肉芽肿性血管炎和视神经血管炎。器官移植后/化疗使用的免疫抑制剂/细胞毒性药物是PRES常见的诱发因素。可在患者使用这些药物数月后且血药浓度正常的情况下罹患PRES。内源性血管活性物质内皮肽、低镁血症和高血压可能会易化环孢素的神经毒性作用。这些药物亦包括他克莫司（而雷帕霉素极少）和抗血管形成药物，如抗VEGF药物（贝伐单抗、苏尼替尼和索拉非尼）。肾功能衰竭是PRES最相关的疾病之一，见于约55%的PRES患者。然而，两者相关的机制尚未明确，可能因为并发的高血压、或是自身免疫性疾病，亦或肾功能异常本身是PRES的独立危险因素。临床表现PRES常急性或亚急性起病（数小时或数天）。常见的临床症状见下表。脑病是最常见的症状，轻者仅有轻度意识模糊，重者可重度昏迷。约60-75%患者可有癫痫发作。癫痫持续状态相对少见。典型的EEG表现为双侧枕部尖波。对于考虑PRES伴不明原因的意识不清建议行EEG检查。其它常见的症状包括头痛和视觉障碍（视力下降、视野丧失、皮质盲和幻觉）。头痛常表现为钝痛，呈弥漫性，逐渐起病。雷击样头痛患者需怀疑脑血管收缩相关疾病，建议行脑血管造影。局灶性神经功能缺失，如偏瘫或失语，见于5-15%的患者。脊髓受累引起脊髓症状和体征者极少见，但仍有个案报道。多数患者同时出现上述多个症状。对于同时出现癫痫发作和视觉障碍或头痛的患者，需要考虑PRES可能。表1 PRES常见临床症状临床症状发生率（%）脑病50-80癫痫发作60-75头痛50视觉障碍33局灶性神经功能缺损10-15癫痫持续状态5-15影像学表现颅脑影像学有助于诊断PRES以及鉴别诊断。血管源性水肿可以通过CT来发现，但颅脑MRI更敏感。由于缺乏诊断金标准，无法评估MRI的特异性。颅脑MRI典型表现为双侧顶枕叶为主的血管源性水肿，呈T1低信号，T2/FLAIR高信号，DWI等或低信号，ADC高信号。通常累及皮质下白质，较少累及皮质。水肿几乎累及双侧，不完全对称。
（图2：典型的黑水像PRES影像学表现）影像学表现可分为四型：顶枕型，全脑分水岭型，额上回型和中央变异型。影像学分型和水肿严重程度都不与临床表现分型和严重程度相关。额叶和颞叶受累者约占75%。累及基底节和脑干者有1/3，累及小脑者约占半数。这些部位的水肿一般是伴随着顶枕部位的受累。病变不累及顶枕区域者少见。仅累及单侧大脑和孤立性脑干与小脑水肿者需要排除其它疾病。
（图3：均为黑水像；A-C：顶枕型PRES；D-F：全脑分水岭型PRES；G-I：额上回型PRES）
（图4：均为黑水像；中央变异型PRES）表2 PRES不常见MRI表现不常见影像学表现发生率（%）弥散受限15-30强化病灶20颅内出血10-25血管造影示血管收缩15-30约15-30%患者在MRI上可见弥散受限。弥散受限部位通常是位于大片血管源性水肿部位的较小病灶。弥散受限病灶的出现通常与不可逆的损伤和临床不完全恢复相关。DWI高信号时，对应ADC值可低、等或高（见图5）。ADC值增加的区域根据T2透射效应（T2 shine-through effect）的数量在DWI上可表现为高、低或等信号。高ADC值病灶最可能是可逆的，而ADC值下降通常进展为真正的梗死。（注：T2透射效应即指DWI上的信号仍包含着T2弛豫时间的影响，因此DWI上的高信号病灶可能反应了强T2透射效应，而不是弥散减少。DWI低信号病灶是由于不能被T2效应平衡的更高ADC值所致）
（图5：PRES弥散受限表现）约20%的PRES患者在增强MRI可见强化病灶，强化程度不等。脑叶病灶一般呈脑回状或斑片状，基底节、深部白质、小脑、脑干等部位多呈斑点样强化。软脑膜强化最常见，软脑膜+皮层强化次常见。异常强化反应了局部血脑屏障的破坏。
（图6：PRES软脑膜强化[19岁男性，既往有SLE、全血细胞减少症病史，癫痫发作起病。A-C：起病时MRI表现；D-F：2月后复查]）
（图7：PRES脑实质结节状强化[58岁男性，肾癌化疗伴脓毒血症，以癫痫发作起病。血压偏低92/67mmHg。A-C：起病时MRI；D：7天后复查强化病灶吸收]）
（图8：PRES软脑膜及实质强化[14岁女性，癫痫发作，既往SLE病史。A-B：起病时MRI；C-D：5月后复查]）约10-25%PRES患者可伴有颅内出血。脑实质出血最常见，而蛛网膜下腔出血次常见。出血患者中约18-30%同时存在两者类型出血。异基因骨髓移植后罹患PRES者颅内出血几率更大。一项应用SWI序列的研究显示58%（18/31）患者可见微出血，但其临床意义不明确。
（图9：PRES伴脑出血）数个研究显示PRES血管造影检查（CTA、MRA、DSA）可见脑血管不规则伴局部血管收缩。研究发现约15-30%患者存在血管收缩。有研究报道17-38%的可逆性脑血管收缩综合征患者伴发PRES。不典型案例典型的临床症状结合典型的影像学表现诊断PRES不难，但临床上碰到影像学表现不典型者，诊断难度较大。接下来再看一些不典型案例。案例1：17岁男性，慢性肾脏病5期，表现为视力模糊，共济失调。
（图10：A：T2WI；B：SWI；C-D：10天后复查，临床症状完全缓解，T2WI水肿明显吸收，而SWI上微出血增多）案例2：37岁男性，既往无高血压病史，因突发头痛、进展性视力下降2周入院。入院时测血压270/160mmHg。眼底镜可见出血、渗出和视乳头水肿。快速降血压治疗（ARB+利尿剂+CCB）使血压降至正常。
（图11：a-f：头颅MRI示脑干、双侧丘脑与额颞叶皮层下白质异常高信号。头痛和视觉症状2周后逐渐好转。g-l：3月后复查头颅MRI，病灶明显吸收）案例3：42岁男性，既往体健，因枕部头痛、恶心、呕吐和失衡入院。血压：190/110mmHg。神经科查体示腱反射亢进，失调步态，双侧轻度辨距不良。入院化验示肌酐9.68mg/dl，尿素氮194.7mg/dl，余无殊。诊断为终末期肾病，予血液透析治疗。2周后临床症状好转。
（图12：起病时MRI表现）
（图13：复查时的MRI表现）案例4：17岁女性，头痛、呕吐，视力下降1月，查体无神经科体征，眼底镜可见视乳头水肿。血压204/160mmHg。接受降压治疗。1月后复查MRI，病灶明显吸收。
（图14：头颅MRI可见额叶、岛叶、颞叶、基底节区和脊髓病变）案例5：9岁女孩，头痛、呕吐伴视物模糊15天。既往两次周围性面瘫病史。神经科查体未见明显阳性体征。血压225/110mmHg。实验室检查：血红蛋白8.8g/dL，肌酐1.77mg/dL，尿素氮38mg/dL。腰穿压力正常，脑脊液蛋白轻度升高（57mg/dL），IgG合成指数0.9，有核细胞10/10^6，红细胞70/10^6。寡克隆带阴性。TORCH、病毒性检测阴性。抗核抗体阴性。血NMO抗体阴性。B超示双侧肾脏萎缩。患者接受短暂的激素治疗。1周后症状缓解，10天后复查MRI病灶完全吸收。
（图15：颅脑MRI可见延髓和颈髓异常信号）诊断与鉴别诊断对于急性和亚急性起病出现神经系统症状，同时伴有特定的临床状况（如血压急剧升高，血压剧烈波动，免疫抑制，自身免疫性疾病，肾衰竭，子痫前期或子痫）的患者需考虑PRES。PRES的临床症状和体征（如意识模糊，癫痫发作，头痛，视觉障碍）并无特异性，也可以见于其它神经科疾病。PRES的鉴别诊断包括可逆性脑血管收缩综合征、肾上腺脑白质营养不良、静脉窦血栓形成以及其它多种以下疾病（见表3）。可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）女性多于男性。诱发因素包括产后，接触毒品、酒精和血液制品，选择性5-羟色氨酸再摄取抑制剂，释放儿茶酚胺类的肿瘤等。临床特点为严重头痛（突发，剧烈，雷击样），伴/不伴神经功能缺损，癫痫发作。脑结构影像表现正常；可伴有脑梗死，脑出血，蛛网膜下腔出血或PRES。脑血管影像学：血管节段性狭窄与扩张（腊肠样表现），一般在小于3月时间内这些狭窄处消失。RCVS与PRES存在共同点，亦有分别，是否是同一机制尚不清楚。可给予钙离子拮抗剂（尼莫地平）治疗，预后良好。
（图16：可逆性脑血管收缩综合征DSA腊肠样表现）肾上腺脑白质营养不良为X染色体连锁隐性遗传病，由过氧化物酶缺乏导致。组织中饱和极长链脂肪酸（VLCFA）病理性堆积引起脑白质进行性脱髓鞘及肾上腺皮质功能低下。好发于儿童，也可见于成年人；几乎均为男性；影像学典型表现：T2及FLAIR像见双侧侧脑室三角区周围白质对称性高信号，通过胼胝体压部，两侧连续的呈“蝴蝶翼”状；增强扫描可见病变中间区域花环样强化，也可无强化。预后差，一般在出现神经系统症状1-3年后死亡。
（图17：肾上腺脑白质营养不良典型MRI表现）静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成常见症状为头痛、癫痫发作、局灶性神经功能缺损、意识障碍和视乳头水肿。容易与PRES混淆，且PRES和静脉窦血栓形成具有一些共同危险因素，如妊娠，感染，自身免疫性疾病，服用激素等。MRV或DSA可发现静脉窦闭塞。
（图18：静脉窦血栓形成的影像学表现[CT&DSA]）表3 PRES的鉴别诊断感染性脑炎进行性多灶性白质脑病★CSF细胞数增多★常伴免疫抑制，亚急性或慢性起病★CSF微生物或PCR阳性★颅脑影像学可为单侧★发热★外周血白细胞增多渗透性脱髓鞘综合征★颅脑影像学可为单侧★有快速纠正血钠或血糖病史★不好发顶枕叶自身免疫性或副肿瘤性脑炎★典型的中央脑桥异常信号，蝙蝠翼状★恶性肿瘤病史★血清或CSF特异性抗体阳性ADEM★颅脑影像学可为单侧★儿童好发★前期病毒或细菌感染、疫苗接种肿瘤性（淋巴瘤、胶质瘤、转移瘤）★50-75%患者有发热★亚急性或慢性起病★影像上幕上病灶通常不对称★恶性肿瘤病史★近期体重下降中毒性白质脑病★CSF细胞学异常★毒物药物接触史★无临床和影像学上的好转★毒物或药物筛查阳性★颅脑影像学可为单侧★症状常在数周内进展★MRS示乳酸峰升高，NAA峰降低CNS血管炎★常亚急性起病脑白质疏松★CSF细胞数增多★无急性临床症状★细胞毒性水肿★影像学上异常信号是连续的，且围绕脑室周围治疗针对PRES无特异性治疗方法。主要是对症治疗和病因治疗。高血压者需要治疗高血压。对于伴有严重高血压患者，最初数小时内降压目标是降低25%。降压时需避免明显的血压波动，为了能平稳地降血压可能需要持续静脉给药。理论上，过快降压可能会引起脑缺血。癫痫发作者急性期需要抗癫痫药物。如果PRES由某种药物引起（如抗排异药物），则该药物需要终止服用，至少在急性期。预后PRES预后通常比较好，多数患者可以完全恢复。多数患者可在1周内恢复，少数患者需要数周达到完全缓解。并不是所有PRES患者都可以完全恢复的。部分研究显示最严重的类型可导致死亡，1-3月内随访死亡率约3-6%。严重的神经功能缺损和死亡主要是由于颅内出血，后颅窝水肿伴脑干压迫或脑疝，或者弥漫性大脑水肿和颅内压增高。约10-20%患者可遗留神经功能后遗症，包括永久性偏瘫，癫痫发作，视力下降，头晕。部分研究显示颅内出血与不完全恢复相关。约5-10%PRES患者会复发，高血压未控制者比其它病因（如接受免疫抑制治疗）复发率更高。回顾性研究显示约10-15%患者数年后再次出现癫痫发作，但多数是因为诱发因素未控制，最常见为PRES复发。尚无前瞻性随机对照研究指导抗癫痫药物合适使用时间。一般可在起病数周后和颅脑病灶消失后停用抗癫痫药物。您可能感兴趣的文章：1.中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变影像学特征2.“内囊预警综合征”发病机制及治疗相关研究3.神经性疼痛：这些药物如何选择？4.常见脑血管疾病的MRI表现（一）5.常见脑血管疾病的MRI表现（二）6.持续性姿势—感知性头晕诊断标准解读7.前庭阵发症诊断标准解读8.神经科病例：莫旺综合征9.肢体抖动性TIA10.认识眼震性质是识别眩晕疾病的重要方式11.从前庭病理生理学角度指导BPPV的诊断与治疗12.顽固性呃逆，这些药物可选择！13.垂体后叶素引发的案情14.王拥军丨双抗研究的近20年15.内侧纵束丨临床报告和影像学分析16.中国各类主要脑血管病诊断要点（2019）17.考虑脊髓炎，应用激素后反而加重，你是否也立即想到这个病？18.脑出血致双侧突发性耳聋19.NIHSS评分评不好，那怎么交流？（神经科医生必备）20.皮质基底节变性诊断标准及治疗中国专家共识（2019）21.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识（2019）22.高危短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中的最佳抗血小板治疗方案23.颅内隐球菌感染影像学表现24.成人神经元核内包涵体病的脑部MRI表现25.轻型卒中的治疗进展（2019）26.偏头痛性脑梗死27.张佩兰丨9400余例急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的体会与感悟28.DWI特征分析丨特鲁索综合征 VS 心源性急性多发脑梗死