伤寒 | 厥阴病临床解读之二:热厥和寒厥

厥阴病篇共有54次提到“厥”,“厥”的种类也有很多,如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥等,但厥阴病篇主要讨论的是热厥和寒厥,厥阴病的厥是从热厥开始的。

1. 热厥

《伤寒论》335条说:“伤寒一二日到四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”这一条原文确定了热厥的诊断标准,即厥与发热并见,并且厥与发热的程度呈正比;确定了热厥的治疗原则,即厥应下之;提出了热厥的治疗禁忌,即不可辛温发汗。

这种情形与现在的感染性休克是相似的。因为有感染,所以病人会发热,因为细菌的内毒素会导致微循环障碍,所以会出现手足厥冷等休克的表现。对于感染性休克,西医的治疗原则是抗感染和抗休克,《伤寒论》提出的原则是“下之”,临床实践证明,对于感染性休克,及时的运用清下,可以有效的抗感染和抗休克,使休克的临床过程顺利。《伤寒论》中“厥应下之”的例子是350条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

1.1 证之临床:

无形邪热深伏者用白虎汤;

有形燥热内结者,可有用承气汤;

邪热壅肺者,可以用麻杏石甘汤;

热结少阳者可以用大柴胡汤;

水热互结者可以用大陷胸汤等。

结合371条“热利下重者,白头翁汤主之”,373条“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”,如果热、利、厥并见,与临床所见的中毒性痢疾导致的休克相同,也因为如此,我们不能忽视厥阴病篇有关热利的原文,在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中,有的病人先有下利,发热,后见厥;也有的病人先见发热而厥,后见下利,但是在整个发病过程中,厥、热、利终究是可以见到的。如小承气汤、栀子豉汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也是有机会用到的。

综上所述,厥阴病篇的热厥与现在临床所见的感染性休克相似,其治疗原则对感染性休克的治疗也有重要指导意义。厥阴病篇讨论的主要是热厥,厥阴病篇的厥也是从热厥开始的。

2. 寒厥

寒厥也是厥阴病篇的主证。厥阴病篇的寒厥有两种形成原因,一种是由于太阴病、少阴病寒化证发展而来,病人有呕吐、下利、大汗等见证,这种情况与失液性的休克相似,主要是有效循环血量减少所致的休克。

2.1 少阴病篇

314条“少阴病,下利,白通汤主之”。

315条“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生”。

317条“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”。

2.2 厥阴病篇

353条:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之”。

354条:“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之”。

370条:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”。

2.3 霍乱病篇

385条:“恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之”。

388条:“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”。

389条:“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,里寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”。

390条:“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之”。

上述这些原文虽然分别见于少阴病篇、厥阴病篇和霍乱病篇,但他们本质已经属于厥阴病了,因为都是厥证。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利,大汗淋漓,小便清长等,以及霍乱的顷刻之间吐利交作,者极容易发展成阴阳气不相顺接的厥证,治疗不及时还会发展成阴竭阳脱,阴阳离决的死证。在少阴病篇和霍乱病篇讨论,是为了适应疾病动态变化的规律,就象太阳病篇有许多非太阳病的内容一样。

上述条文所讨论的寒厥,病机是阳气虚衰,阳不固阴,阴液耗散所致,病情相对简单,用四逆汤类回阳救逆,阳回阴固,则厥可止。现在临床上见到的失液性的休克治疗也相对简单,特别是现在有西医静脉补液的方法,及时的补充容量,休克很容易纠正。

3. 由热厥转化而成的寒厥

厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥转化而来的,即先有热厥的过程,然后由热厥变成寒厥。

342条:“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”

344条:“伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。”

345条:“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”

346条:“伤寒六七日不利,便发热下利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。”

335条提出了热厥的治疗原则,即“厥应下之”。及时的清下,是治疗热厥的有效手段,如果热厥没有及时的清下,则深伏于体内的热邪在耗伤人体津液的同时,也损伤了人体的阳气,导致阴竭阳脱,临床表现为先是热厥,后但厥不热,转变为寒厥。感染性休克的病理变化可以分为两阶段,在休克的早期,由于细菌内毒素的作用,使微循环痉挛,临床表现是感染和休克并见,即厥与热并见,这一阶段中医辨证是热厥,西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期,这个阶段微循环的障碍是可逆的,中医的治疗是“下之”,西医的治疗是抗感染。这一阶段是感染性休克治疗的关键时期,及时的清下,釜底抽薪,使深伏的热邪去除,解除阳气的阻隔,阴阳气得以顺接,则热厥可愈;或者强有力的抗感染,清除细菌的内毒素,使微循环痉挛的因素去除,微循环得以恢复,则休克得以控制。如果抗感染不力,微循环障碍的因素没有及时去除,则微循环由痉挛期而进入衰竭期,进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的,所以休克难以纠正,预后不良。这一时期的临床表现为但厥不热,属于中医的寒厥了。先有热厥的过程,再转变而来的寒厥,虽然可以按寒厥治疗,用四逆汤之类,但疗效很差,所以张仲景认为大多是死证。

4. 其他的厥

厥阴篇中还有其他的厥,但也不是所有的厥都是厥阴病。

如肝热胃寒、寒热错杂之乌梅丸证的蛔厥;肝血不足、血虚寒滞之当归四逆汤证的血虚寒厥与肝有关;少阴篇中之肝气郁结、气机不畅、阳郁于内之四逆散证的气厥;肝胃虚寒、寒浊上逆之吴茱萸汤证的厥,亦与肝有关,当属厥阴病的范围。藏厥则为寒厥之类,亦属厥阴病的范围。至于冷结膀胱关元之厥,痰阻胸中之厥(瓜蒂散证),水停心下之厥(五苓散证),寒热错杂,下寒上热之厥(麻黄升麻汤证),则为了与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇。


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