深入探寻《伤寒论》的组方规律
仲景之方以组方严谨、配伍精当、药少效宏而称雄于世，被誉为“方书之祖”。仲景所著《伤寒论》，载方113首，理法方药一线贯通，无处不体现辨证论治精蕴。其立法，“法内有法”，层次分明；其制方，“方外有方”，多样灵活。方从法立，法由方定，有常有变，交融错构，演绎并编织出一幅变幻无穷的中医治疗图谱。深入探寻《伤寒论》组方规律，对于提高中医辨证论治思维能力，冀其进一步提高临床疗效，无疑是一条有效途径。仲景立法，“汗吐下和温清补消”八法俱备。各经病证皆有常法。如太阳病之汗法、阳明病之清下法、少阳病之和法、太阴病之温法、少阴病之补法、厥阴病之寒温并用法等，为六经病证主证主因而设。由于患者质有强弱，病有兼挟，症有轻重，势有缓急，位有偏颇，则论治有别。1.1 汗法 为表证而设，由于各自情形不同，而呈现峻汗之麻黄汤，取汗之桂枝汤，小汗之桂枝麻黄各半汤，微汗之桂枝二麻黄一汤之层次之变。若兼清里热有大青龙汤，桂枝二越婢一汤，兼和解有柴胡桂枝汤，兼温里有桂枝人参汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，兼利湿退黄有麻黄连轺赤小豆汤。1.2 下法 为阳明腑实证而设，根据病情偏重及轻重不同，有峻下之大承气汤，轻下之小承气汤，缓下之调胃承气汤，润下之麻子仁丸，导下之蜜煎导、土瓜根导、猪胆汁导。由于兼挟有别，又有下瘀血的抵当汤、桃核承气汤，下水饮的大陷胸汤，下燥屎的大承气汤，下热结的大黄黄连泻心汤，通腑退黄的茵陈蒿汤。1.3 和法 和者，调和之意，有和少阳的柴胡汤系列，和气机的四逆散，和营卫的桂枝汤，和表里的桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，和阴阳有阴中求阳、阳中求阴、阴阳互补的芍药甘草附子汤、炙甘草汤，协调阴阳、防其格拒的通脉四逆加猪胆汤、白通加猪胆汁汤。和寒热有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、栀子干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤，和虚实有厚朴生姜半夏甘草人参汤。1.4 温法 “寒者温之”。根据病位不同，温心阳有桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，温脾阳有“四逆辈”，即理中汤、理中丸之类，温肝阳有吴茱萸汤、温肾阳有四逆汤、通脉四逆汤、白通汤。依据病机差异，有温阳利水的真武汤、温散寒湿的附子汤、温阳逐饮的三物白散，温阳除烦的干姜附子汤、茯苓四逆汤，温阳利咽的半夏散及汤，温阳降逆的旋覆代赭汤，温阳止利的桃花汤，温阳通痹的桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。1.5 清法 “热者寒之”。根据病位不同，清上焦的栀子豉汤、麻黄杏仁甘草石膏汤，清中焦有白虎汤、白虎加人参汤，清下焦有猪苓汤。依据主症不同，又有清热消痞的大黄黄连泻心汤，清热利咽的甘草汤、桔梗汤，清热止利的葛根芩连汤、白头翁汤，清热退黄的栀子柏皮汤，清热化痰的小陷胸汤。1.6 补法 “虚者补之”。仲景在《伤寒论》中用补，主要体现在刻刻顾护胃气，以阳气为本。如白虎汤中用粳米，十枣汤中有大枣，“得快下利后，糜粥自养”用大承气汤前先与小承气汤试探，“得下余勿服”，“若更衣者，勿服之”，用大柴胡前先与小柴胡汤，与小柴胡汤前先与小建中汤。1.7 消法 “其实者，散而写之”。仲景之消法，主要为消瘀血，消积滞。如桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗太阳或阳明蓄血证，如有食积者，常加大黄以消之。1.8 吐法 “其高者，因而越之”，是一种因势利导的祛邪方法。仲景用吐，包括吐痰气、吐脓血、吐蛔虫。代表方如瓜蒂散。“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈”。仲景组方，药味精炼，严谨有序。一般方剂三至五味药，如四逆汤、四逆散、理中汤、白虎汤、承气汤、陷胸汤、泻心汤、真武汤、桂枝汤、麻黄汤之类，少则一、二味，如桔梗汤、甘草汤、文蛤散、桂甘汤之辈。君、臣、佐、使分明，并常用药对，如桂枝配麻黄发汗，半夏伍生姜止呕，细辛、半夏、五味子温化寒饮，桂枝合甘草温补心阳，干姜合甘草温补脾阳，附子合甘草温补肾阳，茯苓、猪苓、泽泻利水等。然一药多效，加之配伍不同、炮制有别，煎煮、调护有异，则复方功效殊然。2.1 方不变，药味变， 以桂枝汤为例，桂枝汤倍芍药加饴糖，为小建中汤，变调和营卫之方为补益气血之剂；桂枝汤加大黄，为桂枝加大黄汤，功在和脾通络，兼泻实导滞。桂枝去芍药汤即为桂枝汤去芍药，功在温阳通痹，治疗心阳不振之“脉促胸满者”。2.2 药不变，剂量变，功效有别 仍以桂枝汤为例，桂枝加桂汤，即桂枝汤中加大桂枝量，由三两增至五两，功以平冲降逆，治疗奔豚病。桂枝加芍药汤，即桂枝汤中芍药增至六两，功在和脾通络，主治太阴腹痛证。2.3 量不变，调护变，功效有别 桂枝汤若用于表证，则需啜热粥，温覆其被以解肌取汗；若旨在调和营卫，用于营卫不和之自汗症，则不需如此调护。2.4 量不变，服法变，功效有别 如调胃承气汤，若重在通腑，则取“顿服“；若旨在泄热以止谵语，则宜“少少温服之”。2.5 两两相合，功效叠加 三承气汤均治疗阳明腑实证， 调胃承气汤偏治燥实，小承气汤偏治痞满，大承气汤则治疗痞满燥实俱全者。从组方言，大承气汤实质是小承气汤与调胃承气汤的合方。又如柴胡桂枝汤，主治少阳与太阳合病者，其方亦为主治太阳病之桂枝汤与主治少阳病之小柴胡汤组合而成。2.6 两两相合，减其剂量，功效趋中 如治疗太阳表郁轻证之桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤，实由峻汗之麻黄汤与取汗之桂枝汤之组合，由于减轻了药量，功效折中，为微汗或小汗之剂，主治太阳病病久表郁邪微之证。2.7 增大剂量，功效放大 四逆汤主治“下利清谷，脉微欲绝，四肢厥逆”之少阴病寒化证，功在回阳救逆。若组方不变而加大干姜、附子之量，则名通脉四逆汤，主治“身反不恶寒，其人面色赤”之少阴病阴盛格阳证。又如半夏泻心汤、甘草泻心汤均治疗寒热错杂痞，甘草泻心汤即为半夏泻心汤加重甘草剂量而成，功效则由重在降逆和胃转变为重在和中益气。2.8 主方不变，药随症变，功效灵活 在主证不变前提下，由于体质、宿疾等不同，病情常有兼夹。在《伤寒论》中，大量兼夹症处理，多采取主方不变，随症加减之形式。如桂枝证兼项背强几几者用桂枝加葛根汤,若兼喘者，用桂枝加厚朴杏子汤，若兼阳虚漏汗者，予桂枝加附子汤。《伤寒论》理法方药交融贯通，一变十，十变百，百变千，以不变应万变，全文贯穿“变、辨、活”三字，蕴含丰富的医理、哲理及数学原理。以其组方严谨有序、药少效宏而著称于世，被誉为“方书之祖”。复方是中医治病特有的工具和载体，也是中医理论的集中体现，在中医理论指导下，以人为本，注重整体、协调、全面、个性化是中药复方的特色和优势，越来越受到医学界重视。深入探讨中药复方多途径、多靶点、多效应的奥妙，揭示其组方规律，对于丰富中医理论、进一步提高临床疗效、促进中医现代化均具有重要的意义，并将为生命科学作出特有的贡献。随着现代科技发展和中医理论的深入，人们运用正交设计、血清药理学方法及受体、基因学说对中医复方进行了大量开拓性探索，取得了一定成绩，但尚存在脱离中医理论、重药轻医或重药弃医倾向，中药复方研究满足了中药西用，但于中医学术、临床疗效提高关联甚少。为此
（1）中药复方研究不能脱离中医理论，否则将“劳而无获”，或“用而出乱”，再现日本“小柴胡汤吃死人”之怪论；
（2）中药复方功效不是简单两两叠加。根据中医理论，部分或呈放大效应、或由量变到质变而产生新的功效。应不断寻找新的物质，注意指标多层次、多途径综合表达；
（3）注重产品的后续化研究，如服法、调护、溶剂、体质、时辰等因素对产品于不同病种临床疗效的影响。太阳病就是表病，外邪侵犯体表，所以见脉浮，会出现头项强痛，而且怕冷的症状。太阳病有在经在腑的不同，在经包括足太阳膀胱和手太阳小肠。本条的脉证是指病邪初入，病位在太阳经。太阳病初起，外邪从皮毛腠理入经络，出现太阳经的脉证。太阳经主表，古人把它总结为人身的藩篱，所以外邪侵袭人体，太阳首当其冲。太阳病初起是表病，所以出现浮脉；由于外邪侵犯太阳经，所以循太阳经的头、项强痛。强痛是痛得特别严重，恶寒是怕冷的意思。为什么恶寒？伤食恶食，伤风恶风，伤寒恶寒，自然之理。恶是厌恶的意思，由于寒性凝滞收引，就有头项痛和怕冷的表现。这里的恶寒也包括恶风，寒与风是互词。在《内经》时代，伤寒是广义的。《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”而到了《伤寒论》时代，伤寒仅限于风寒外感病，《伤寒论》中的理法方药主要是论述风寒外感，其中有中风，有伤寒，也有温病、有风温多种热病。所述风寒看似广义伤寒，只是作为类证提出，备而不详，其内容还是论述风寒外感的。所以说《伤寒论》的“寒”是指风寒而言的，是狭义的。本条的恶寒指风寒。如果太阳经表之病不传经，病邪会继续深入膀胱腑和小肠腑。这里用了个“之为”。本来写“太阳”就可以了，为什么要在“太阳”与“病”之间要用个“之为”呢？“之”是语气助词，表示停顿，提示下文的重要性，以后各条中的“之为”皆相同。下文提出“脉浮头项强（qiáng）痛而恶寒”的脉证。强痛的“强”字读qiáng，有的学者认为读 jiàng，并解释为头痛项强（jiàng），这种解释显然不细腻，而且对临床辨证造成障碍。“头痛项强（jiàng）然”，后面的条文中讲得清楚，那是葛根汤证。头与项分明是两种症状，而本条文是头项强（qiáng）痛症状，而不是头痛项强（jiàng），头只有痛而不会强（jiàng），而项既可有强（jiàng）也可有痛。这里的“强痛”表明头痛严重，是表程度的。而强（jiàng）痛是表性质的。（小编：上一段的论述见仁见智，反正小编自己得病和看病的经验觉得符合临床实际，很精彩。）（2）太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。“太阳病”，意味着具备第一条的脉证，即脉浮，本条又提出“脉缓”，合起来就是浮缓脉了。这里的脉缓并不是后世的缓脉，而是对下条的紧脉而言，也就是说不像下条的紧脉那么急迫，也不是迟缓的缓。如果临床见到外感表虚中风出现迟缓脉，那一定兼夹内脏的虚损。我在临床遇到的外感中风表虚者，其脉并不是现在的缓脉，而是浮而不急迫的缓和或柔和脉。发热是正邪相争的结果。风为阳邪，其性开泄，以致卫气不固，营气不能内守就汗出。这里的“恶风”，其实是风寒俱恶的。既然句首点明太阳病，就必然具备提纲中的脉证，就应该有第一条太阳病提纲提及的“恶寒”证。在临床中恶寒与恶风很难分别，只不过是怕风寒轻重而已。没有恶寒不恶风的，也没有恶风不恶寒的。若伤寒恶寒重，由于寒性收引，所以体痛、头痛重；中风恶风寒轻，深居密室或覆被则缓。风性开泄，缓散，所以脉也不如伤寒急迫，故出现浮而不急迫的浮缓脉。中风是病证名。名为中风，“中”字应按“伤”字或“当”字解。方有执解为“当”，汪琴友解为“伤”，这里的中风不同于后世杂病中的中风，是两个概念。（3）太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。“太阳病”，提纲中的脉证是脉浮，本条言脉阴阳俱紧。历史上的注家大多认为阴脉指尺脉，阳脉指寸脉。我认为阴脉指沉取，阳脉指浮取。提纲中太阳病脉是浮的，怎么能出现沉脉呢？这其实不矛盾，伤寒的主体脉是紧脉，紧脉浮取一定应手，但沉按也不减，因为表实寒邪刚烈，与卫气相争剧烈，故浮脉紧急，沉取不减，是为实证实脉，不归沉、弦之属。清代伤寒大家柯琴就认为：“阴阳指浮沉言，不专指尺寸。”紧脉急迫如转绳索，焉有尺寸不一致之理。柯琴照顾众说提出浮沉、尺寸兼顾，但他已经发现众说不符合实际或者不能应征于临床。所以，无论浮沉还是尺寸俱紧才是本意。“或已发热，或未发热，必恶寒”，是说有时候刚刚发病就发热了，有时候刚发病时还未发热。但是无论是已发热还是尚未发热，必然有恶寒怕冷。发热本是正邪交争的现象或结果。人体有强弱，感邪有轻重，机体奋起抗邪的时间也有迟早，所以发热也有迟早的不同。伤食恶食，伤风恶风，伤寒恶寒，自然之理。寒邪郁表，汗不得出，所以身体疼痛。寒邪阻滞气机，胃气不得降，故见呕逆。“名为伤寒”，也就是病证名叫伤寒。这个“寒”是狭义的寒，指太阳经伤了寒邪。《伤寒论》是阐述多种外感热病证治的专书。《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”
