『名医经验』袁长津临证专栏-吐血宜清胃泻火 补齐摄血

　　吐血是血从胃中经口吐出或呕出。常夹有饮食残渣。多因胃中积热，或肝火犯胃，而损伤脉络所致。有部分因为中气虚损，血失统摄而致吐血。另外，某些急性热病出现热伤营血证时，亦可出现吐血。

　　辨治方药

　　胃中积热型

　　吐血色红或紫暗，或夹有食物残渣，多伴有脘腹胀满或痛，嗳气或呕逆，口渴或干苦，大便秘结等症，舌红苔黄，脉滑数。治宜清胃泻火，降气止血。

　　基本方药：大黄、黄芩、侧柏叶各10克，代赭石、白芍各15克、黄连、法半夏、甘草各6克；水煎日服1剂，分3次餐后1小时服。

　　方解：方中主以大黄、黄芩、黄连，清胃泻火，其中大黄被清代名医唐容川视为泻胃中实火而止吐血的第一要药，《血证论·吐血》称：“大黄一味，能推陈出新，……既速下降之势，又无遗留之邪。”辅以代赭石、半夏降逆止吐和胃气，侧柏叶凉血止血清肝肺；白芍、甘草舒肝和胃，养血缓急，共为佐使。

　　临床加减：脾气亏虚者，选加党参、白术、炮姜、灶心土；阴血虚损者，选加生地黄、阿胶、麦冬；肝火旺者，选加山栀子、龙胆草；胸胁疼痛，属气滞者加柴胡、枳壳，属血瘀者选加郁金、赤芍、三七等。

　　气虚血亏型

　　吐血血色稀淡，体虚乏力，面色白光白，常伴有胃痛隐隐，饥时尤甚，头晕心悸，纳少便溏，或柏油样便等症，舌淡苔薄白，脉虚弱或细。治宜补气摄血，健脾养血。

　　基本方药：黄芪、仙鹤草各18克，党参、白术各12克，当归、阿胶（烊化分冲）各10克，陈皮、炮姜、炙甘草各5克。

　　方解：方中主以黄芪、仙鹤草补气摄血，党参、白术、甘草健脾益气；辅以阿胶滋阴养血止血；当归补血活血，陈皮理气运脾，共为佐使。

　　临床加减：脘腹痛者，选加白芍、元胡等；脘腹有烧灼感者，选加蒲公英、山栀子、左金丸、海螵蛸等；出血不止者，选加侧柏叶、艾叶炭、藕节、白及、花蕊等；便血者，加灶心土、地黄、黄芩炭。余可参考上述胃中积热证基础方加减法。

　　此外，急性热病热伤营血，迫血妄行，亦可出现吐血，血色鲜红，斑疹及发热夜盛，神志昏迷，烦躁不安，面红目赤等症，舌质红绛，脉洪大。叶天士《温热论》：“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜清热解毒，凉血止血。基本方药：水牛角、生地、赤芍、丹皮、生侧柏叶、鲜荷叶、栀子。便秘加生大黄，烦渴加生石膏，呕剧加代赭石，高热神昏加服安宫牛黄丸或注射清开灵。

　　验案举隅

　　颜某，男，31岁，农民，1985年9月18日初诊。

　　患者主诉上腹饱胀不适2天，突发呕血数次。

　　患者素患“胃病”，近前些天因帮邻村农家修房子，劳累加上饮酒而出现胃胀、嗳气、疲乏无力等症，而在家休息。今天早餐后不久，突发胸口胀闷不适，随即呕吐，呕吐物为棕色，初起夹有食物，随即为暗红色血水，每次约有一饭碗之多，呕剧时还有少量鲜血吐出。察患者面色晦黄无泽，精神萎靡，气短声微，面额汗出，舌淡苔黄，脉虚微数。

　　辨证：饮食伤胃、湿热损络，劳倦伤脾、气不摄血。

　　治法：宜标本兼治，拟泻火止血，和胃降逆，兼益气健中。

　　方药：生代赭石18克（先煎），法半夏、生大黄、黄连、黄芩、生侧柏叶各9克，党参、白芍各15克，炮姜炭、甘草各6克，另以自家灶心土约60克水煮沸后澄取清水煎药，2剂；并嘱禁食辛辣油腻生硬食物，以米粥、蒸蛋之类，少量多餐微温服食为宜。

　　9月20日二诊：服一剂后，即未再发呕血，现胃胀、嗳气等症减轻，精神面貌明显好转，知饥欲食，今天上午先后大便2次，均为黑色溏便，舌淡苔淡黄微干，脉细。

　　辨治：湿热渐祛，胃气初平，呕血已止，当以益气健中为主，兼以清热和胃、滋阴养血。

　　方药：黄芪、仙鹤草各18克，党参、生地黄各15克，白术、黄芩、阿胶、白芍、陈皮各9克，炮姜炭、炙甘草，仍以沸水冲泡灶心土澄取清水煎药，3剂。

　　三诊时，患者诸症向愈，大便色黄成形，一日一次。继予归脾汤加减5剂调治，进一步巩固疗效。随访4年，未见复发。

　　按  本例患者显系急性上消化道出血。因发病急，出血量又较大，本应急送医院诊治。但地处偏远山村，限于当时农村的医疗及交通条件，病家又苦于经济拮据，在患者及其家属的一再要求下，只好勉力以中医药治之。急则治标，止血为先，初诊处方中，主以大黄、黄连、黄芩、侧柏叶，清热泻火以止血，代赭石、法半夏，降逆止呕以宁血；辅以党参、白芍、甘草，健脾益气以缓急；灶心土温脾摄血、和胃止呕，炮姜炭温中止血，并可监制中和三黄等寒凉伤中之弊，共为佐使。二诊时，虽呕血已止，病见转机，但标证暂平，本虚宜顾，且大便色黑而溏，证明胃肠内尚有宿血，故续与健脾温中，养血止血的黄土汤加减治之。三诊时，诸症临床痊愈，继予健脾养心，气血双补的归脾汤调治，并告以日后饮食生活的调养之法，以防复发。

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