不服输的军人丨一位抗战老兵的不屈治疗路
杨大爷今年72岁，是革命老兵、久战沙场，也赴过越南战场，经历过枪林弹雨，没想到却因为难以忍受全身大面积溃烂、浑身剧烈瘙痒而辗转多家医院求医治疗，但是杨大爷听到的都是：“老杨你的病太严重了，我们这里条件有限治不了，您再到别处试试吧”。杨大爷难免心灰意冷，但是扛过枪的杨大爷当然不会屈服，继续坚持寻找治疗。杨大爷之所以坚持治疗是熬不住身上奇痒无比，那是宁愿用毛刷抓得遍身是血都无法忍受的痒。但是杨大爷因为多次治疗失败加上自己久病成医不愿意听大夫的指导，一意孤行坚持用骨化三醇冲击治疗，郭主任为了杨大爷的治疗可谓苦口婆心，终于在2017年6月27日成功劝说杨大爷同意启动西那卡塞治疗。
病 史
·患者杨×，男性，72岁
·现病史：规律血液透析13年，每周透析3 次，单次HD脱水3-3.5kg，每月1次血液滤过。患者一般情况良好，食欲好。
·既往史：2003年体检发现肾功异常，内科保守治疗，血肌酐逐渐升高，于2006年3月开始规律透析治疗，于2016年7月转入我院透析治疗。
诊 断
·慢性肾脏病5期
肾性贫血（未记录具体的诊断依据）
·继发性甲状旁腺功能亢进
病例特点
·患者透析年限长
·Ca2.65mmol/L，P1.41mmol/L ，PTH320.4pg/ml (2016.7.9)，患者应用骨化三醇和碳酸钙治疗，（既往最高PTH1098pg/ml，2016.1）
·周身皮肤瘙痒、抓痕、血痂
·食欲好，不太忌口
心脏彩超
2016-6-2
1.主动脉增宽，瓣膜增厚。
2.室间隔及左室壁增厚。
3.左室舒张功能降低，左室收缩功能正常。
4.二、三尖瓣膜未见明显反流、未见明显钙化。
X线检查
腹部侧位片：
腰椎生理曲度存在，椎体骨质结构椎间隙未见异常。肠管内可见少量散在积气。膈面光滑锐利。未见腹主动脉钙化阴影。
颈部彩超
·双侧甲状旁腺区均可及两个低回声结节
·右侧大小分别约0.97×0.78cm、1.0×0.62cm边界清晰。
·左侧大小分别约0.76×1.0cm、0.93×0.7cm，结节形态规则，边界清晰。
·考虑甲状旁腺增生
治 疗
饮食指导
限制磷的摄入
充分透析
通过增加透析频率或延长透析时间增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期血磷水平（每周透析3 次，高通量透析，每月1次血液滤过 ）
药物治疗
治疗简述
患者2017年6月27日检测指标PTH90.58，但是血钙过高，因此说服患者启用西那卡塞。
目前状况
·Ca 2.1-2.3mmol/L，P 1.19-1.88mmol/L，PTH170-370pg/ml，盐酸西那卡塞 25mg 1次/日；碳酸镧 0.5g 1-2次/日；
·彩超显示甲状旁腺增生未明显增大，未出现转移性钙化，无明显骨痛、大面积溃烂愈合，瘙痒明显减弱，乏力症状消失。
治疗体会
· 西那卡塞可以有效降低血钙、磷、PTH水平，有助于iPTH达标。
· 加用西那卡塞可以减少VD剂量，有利于减少钙化风险。
· 西那卡塞可以减弱患者因高PTH导致的瘙痒，溃烂愈合。
· 西那卡塞治疗后PTH下降不应该立即停药不然就会反弹，需要坚持一年以上尝试减量。
· 临床中尽早治疗（PTH<500pg/ml），更容易达标，患者会有更好的远期获益。