【广西群系列读片】悬案：结核or奴卡？
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广西群读片系列
2021-07-12
病例资料
群内讨论
一切∮随缘：右肺下叶背段实变影，形态欠规则，与正常肺组织交界欠清，周围伴有磨玻璃影，病变近端支气管截断，支气管截断面平直，远端与胸膜相连，无明显栽赃，局部胸膜略增厚，平扫密度尚均匀，增强扫描可见内部血管穿行，伴有小血管代偿紊乱，并伴有小片状坏死，病灶整体彭隆感不强，周围伴有小结节灶，纵隔似有淋巴结肿大。
临床：女性，65岁，咳嗽，咳痰半个月(亚急性起病)，实验室感染指标不高。
考虑:1.黏液腺癌(可以这样表现)；2.慢性脓肿；3.OP；4.淋巴瘤；5.结核(发生的部位符合，但是内部很少有血管穿行，抗酸染色阴性，可能性不是很大，建议做分支杆菌菌种鉴定，排除NTM)。建议支气管镜检查。
若晗：右肺下叶病灶，在后基底段气管内是乎有金属异物，是堵塞造成的实变吗？若不是，结合淋巴结钙化，考虑TB。
joyzhy：老年女性，病史咳嗽咳痰咳血半年，实验室各指标未见明显异常。影像：右肺下叶背侧段片状实变，边缘模糊，增强扫描其内血管走形正常，似有增多迂曲支气管动脉，平扫实变内钙化样高密度结节。考虑：1.异物并阻塞性炎症（支气管走形区高密度结节，需要重建仔细鉴别支气管壁钙化可能）。2.支气管内膜结核并肺不张，增强扫描坏死区较少，放后面。3.肺隔离症，多左下肺或基地部，未见体循环供血，且多青年发病，需要仔细排查。4.肿瘤并肺不张，近侧支气管闭塞，强化未确切异常肿块样强化，待排。最后：异物阻塞>支气管结石阻塞>支气管内膜结核>肿瘤阻塞，建议纤维支气管镜。
离殇：老年女性，实验室检查基本征象，右肺下叶背段占位性病变，边缘尚可，远端可见多发结节灶密度增高影、空洞影，病转内见结节灶钙化灶影，临近胸膜未见明显浸润，部分可见胸膜下脂肪间隙增大，增强病转内可见多支血管穿行，未见明显浸润，病转内散在斑片状为强化或底强化区，坏死或黏液区，考虑结核可能大，鉴别腺癌，慢性脓肿。
放射线：右肺下叶背段大片实变，形态不规则，周围可见磨玻璃影，密度不均，可见低密度粘液栓，血管穿行增粗远端破坏，强化明显，考虑腺样囊性癌？腺癌？
不吝慷慨：肉芽肿性炎的话，考虑结核，强化明显，机化性肺炎?
go and see：大血管通行征，考虑恶性肿瘤，腺癌与淋巴瘤之间，鉴别结核。
哦落花时节：老年女性，右肺下叶肿块伴斑片影，肿块强化不均匀，可见肺动脉进入，肺隔离伴感染？待排肿瘤。
joyzhy：条状的，横向走形，不像支气管壁钙化，周围放射状伪影提示密度很高。这密度，应该是异物了。
哦落花时节：这高密度像个环形，像异物。
若晗：有支气管镜的结果吗？
安智轩：如果是异物的话，在其它医院的检查结果就很关键。现在还是肿瘤和感染的鉴别。
黄高晓：右肺下叶实变，体积缩小，实变区有鹿角状钙化影，病灶周围ggo结节，考虑异物，鉴别结核、中心型肺癌。
傅昌瑜：右下叶背段完全堵塞？
Sugar阿Q：印象：镜下所见右肺下叶背段支气管狭窄（Ca?）
安智轩：镜下没发现异物？
傅昌瑜：看支气管镜检查描述：右下叶背段狭窄，镜子应该进不去观察。
放开那盆小龙虾：异物可能性大。
若晗：镜子进不到那。
小强：和淋巴结钙化同样密度。
傅昌瑜：如果是异物，大多靠近支气管开口，背段开口不应该先狭窄。
若晗：与异物大小有关。
良孑：右下叶实变，其内可见钙化，右下叶支气管内似可见高密度结石影，可见毛刺并与胸膜粘连，显著不均匀强化，有血管飘浮及浸润，综合考虑，腺癌，支气管内有高密度钙化灶，支气管结石并不张要考虑。
傅昌瑜：异物导致肉芽应该在异物周围，现在高密度影离背段开口狭窄处有点远。
Sugar阿Q：感觉背段支气管在这：
安智轩：潘老师不考虑异物？
南边：腔内密度与周围钙化淋巴结密度的一致，即使考虑异物，也应该是结石或者淋巴结钙化突入到腔内。我觉得吸入的异物不好解释。
1.定位：是右下肺背段
2.动脉期：在动脉期，右上肺动脉受到影响
3.下面区域周围有软组织密度影，强化弱，包绕血管周围的病灶强化弱；团状物不在支气管腔内的、独立的，需要警惕孤立的病灶。
4. 低强化的是粘液栓吧
5.此处环形的楔形的软骨有缺损，可能右肺下叶背段开口的地方，考虑应该是下叶背段附近软组织病灶侵犯支气管，局部狭窄、堵塞，引起远端的支气管粘液栓，钙化明显。个人倾向肿瘤。但是有多发的钙化灶，其次需要考虑结核。
结果
一切∮随缘：奴卡？
安智轩：结论还有尾巴，并不确定是奴卡。
王崇军：从下面的病理图像结核肉芽肿改变。
go and see：不是肺切的病理吧？
Sugar阿Q：右下肺切除了，是术后病理。
go and see：那不是异物了
Sugar阿Q：我当初看矢状位，有几个层面特别像癌，但中间坏死边界又很清楚，血管也很有意思，我第一次见血管成这样的。
joyzhy：病理里面没提钙化这些呢
南边：这个确实很难，即使我再次考虑，也不会考虑奴卡。从影像看，确实局部软组织肿块，强化跟附近对比，远端是不张肺组织，支气管腔内粘液栓，靠近肺门区是团状的软组织影。而且血管也收到侵犯。确实想不到是奴卡。
一缕阳光：这是我们经历的手术病例，真是很难猜的。
南边：我看到钙化淋巴结与病灶内的钙化，我是认为它们类似，应该是一元的。
Sugar阿Q：张主任有看到异物吗？
一缕阳光：没有看到异物。
Sugar阿Q：当时我没有考虑异物，就是犹豫是肺癌还是曲菌。
go and see：钙化那么明显，没遇到过这样的奴卡。
安智轩：诺卡的话，病灶都切除了，也没有什么药物治疗方案吧？
小强：钙化会不会就是正常的软骨钙化。
安智轩：我们也征求了微生物专家的意见，需要菌落的培养。
南边：这不是菌吗？
安智轩：这个只能确认是放线菌，没有菌落培养，所以病例1结果还是个悬案，有很多遗憾。
南边：最起码定在特异性感染，大方向是这个，也够了。
1、病例资料：老年女性，既往体健，主要临床症状主要是咳嗽、以刺激性干咳为主，少量白色粘液痰，夜间咳嗽明显，伴有咯血。支气管镜仅见右肺下叶背段支气管狭窄，未见异物。
2、影像资料：右肺下叶体积缩小，背段团片样病变，形态不规则，未见典型深分叶及毛刺等。病灶内可见两处致密条片影，从位置及方向不能判断它们位于支气管腔内。背段支气管未能显示。病灶不均匀强化，可见类圆形液性低密度区，穿行血管不甚规则。此外，未见体循环供血病灶区的影像学表现。
3、总结：
1）如上所述，致密条形影及结节影没有顺入支气管腔内，异物可能性不大。
2）背段支气管未显示或者阻塞应当想到新生物的可能，但支纤镜未发现肿物。
3）类圆形液化区容易想到慢性化脓性感染。如部分G-杆菌，或者奴卡菌等感染。但仅凭影像学表现很难推测到奴卡菌！肺隔离症缺乏异常动脉血管相关证据。
4.病灶内有钙化，想到结核的诊断合乎常理。
综上，本例是可以符合慢性感染性病变的。病理怀疑奴卡菌，但未行菌落培养，殊为憾事！
编辑：张 慧
审核：冯连彩 徐 晓
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