专家专栏 | NCCN卵巢癌指南V1.2021更新直指一线维持治疗和初治晚期卵巢癌淋巴结处理|卵巢癌...

文章作者：李志刚

单位：广东省医学科学院 广东省人民医院

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由NCCN所属机构的29位妇瘤医生等组成的卵巢癌专家组，于2021年2月26日推出2021年第一版的卵巢癌（包括输卵管癌和原发性腹膜癌）临床实践指南。其实，这是2021年的第二次修订了，上一次是在一月份，只是大幅度修改讨论部分内容，距离上次修订已时隔三年多，依然标注为2020指南。

NCCN卵巢癌指南一般可以划分为两大部分，第一部分是流程图（笔者认为暂且可以如此称之，因为文中似乎无此提法），第二部分为讨论部分。

本次更新主要在流程图部分。主要涉及上皮性卵巢癌初次治疗后维持治疗、初次手术时晚期卵巢癌淋巴结的处理等。关于PARP抑制剂的维持疗法，在系统疗法部分增加了PARP抑制剂(PARPi)维持治疗原则内容。

NCCN1.2021版卵巢癌指南自2.2020 版的更新内容包括：

前言

·将“紫杉醇175/卡铂”更改为“紫杉醇/卡铂每3周”

·将“同源重组缺陷”更改为“同源重组（HR）状态”

OV-1

·检查，第六项公告更改：评估精神状态和营养状态

·脚注修改：除非禁忌，采用口服和IV造影的影像学检查（OV-3、OV-5、OV-6亦如此；LCOC-9和LCOC-12上的脚注t）

·脚注c补充：如果担心转移性或播散性疾病，胸部CT更好

·脚注f修改：胚系和/或体系BRCA1/2状态指导维持治疗（OV-2，OV-3亦如此）

·脚注g修改：在没有BRCA1/2突变的情况下，同源重组（HR） 缺陷（HRD）状态可能会提供有关PARP抑制剂治疗（PARPi）治疗（2B类）获益程度信息（参阅OV-B）（在OV-2，OV-3，OV-5亦如此）

OV-3

·结果修改：

➢ 检查项目中没有证据显示残留疾病（疑似I A-B期）

➢ 检查项目中没有证据显示残留疾病（疑似ICII-IV期）

➢ 添加链接到LCOC-2和LCOC-7癌肉瘤和卵巢交界性上皮性肿瘤。“少见卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）”

·初次治疗修改：

➢ 疑似I期：如果考虑观察或为指导系统治疗决定，考虑手术分期（如果以前没有实施）

➢ 疑似II-IV期：如果以前没有实施，考虑手术分期，以指导系统治疗决定

·增加脚注r：尽管没有证明全面的手术分期可改善没有残留疾病证据患者的存活率，但对确定最合适的术后管理选项（包括选择辅助和维持疗法）可能重要

OV-4

·II–IV期初化次疗/初次辅助疗法

➢ 删除公告：按肿瘤反应和选定患者的潜在可切除性所示完成手术

➢ 在初次化疗/初次辅助疗法后，进行修改：考虑提供症状管理和最佳支持性护理

OV-5

·“完全临床缓解”改为“完全反应”：“部分缓解”改为“部分反应”

·在初次治疗过程未使用贝伐单抗、胚系或体系BRCA1/2突变和CR/PR：

➢ 选项修改：仅对II期（如果CR）考虑观察

·使用贝伐单抗作为初次治疗的一部分，BRCA1／2野生类型或未知和CR/PR：

➢ 增加分支，以区分“HR无缺陷（proficient）或状态未知”和“HR缺陷”维持治疗选项

·补充脚注v：II-IV期高级别或2/3级子宫内膜样癌的初次治疗后建议；考虑对BRCA1／2突变的透明细胞癌或癌肉瘤

OV-6

·检查项目，公告删除：根据指征胸部X线检查

OV-7

·疾病状态，增加“铂耐药病变”和“铂敏感病变”标题（OV-8亦如此）

·增加脚注ff：铂敏感和铂耐药性病变的定义是是不精确的（imprecise）；在确定治疗选项时，应运用临床判断和并有灵活性（OV-8亦如此）

·增加脚注gg：关于复发/持续LCOC初次和维持治疗，数据是有限的（也在OV-8上）

·铂敏感性病变的治疗移到OV-8

OV-8

·维持治疗，公告修改：PARPi治疗，如果以前未曾使用（对BRCA突变携带者，类别1）考虑尼拉帕利或奥拉帕利或鲁卡帕利

·修改脚注mm：PARPi选项包括尼拉帕利、奥拉帕利或鲁卡帕利。对于已完成二线或更多线铂基治疗的铂敏感病变患者...

少见卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）

LCOC-2

·删除：如以前未做，考虑手术分期

·II-IV期，增加辅助治疗后：如果已知BRCA1/2突变，考虑维持治疗（初次治疗之后）（见OV-5）（LCOC-3亦如此）

·修改监测/随访：监测/随访（包括肿瘤检测）和复发治疗（见OV-6）（LCOC-3至LCOC-6亦如此）

·增加脚注：

➢ g：如果以前未实施，考虑手术分期和残留病变切除。（见OV-3）（LCOC-3至LCOC-6亦如此）

➢ h：如果以前未进行，考虑胚系和体系检测（参见OV-B）（LCOC-3至LCOC-6亦如此）

➢ i：胚系和体系BRCA1/2状态为维护治疗提供信息。在没有BRCA1／2突变的情况下，（HR）状态可能会提供PARPi治疗获益程度的信息（LCOC-3亦如此）

➢ j：关于复发/持续LCOC初次和维持治疗，数据是有限的（LCOC-3至LCOC-6亦如此）

LCOC-5

·IC期，辅助系统疗法

➢ 增加化疗后：维持激素治疗（2B类）或观察（LCOC-6亦如此）

·增加脚注：

➢ l：建议所有子宫内膜样癌患者进行MSI/MMR检测

➢ m：激素治疗方案包括：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）、醋酸亮丙瑞林、三苯氧胺（LCOC-6亦如此）

LCOC-8

·修改：如果以往未做，胸部／腹部／盆腔增强CT

LCOC-10

·脚注v修改：如果初始升高，对颗粒细胞瘤应随访抑制素水平（2B类）

LCOC-12

·将“干细胞移植（stem cell transplant，SCT）”改为“造血细胞移植（hematopoietic cell transplant，HCT）”（LCOC-A亦如此）

LCOC-A

·页面移动，以前为OV-C（9 of 10）

·删除脚注：关于这些LCOC的初次系统治疗的数据有限

LCOC-B

·页面移动，以前为LCOC-13

·恶性生殖细胞肿瘤，非无性细胞瘤

➢ 影像学检查修改：

◊第1年：前后（PA）和侧位胸部X光片和胸部/腹部/盆腔CT（每3-4个月）

◊第2年：前后（PA）和侧位胸部X光片和胸部/腹部/盆腔CT（每4-6个月）

OV-A（2 of 4）

·修改第一个子标题：新诊断的浸润性上皮性卵巢癌明显局限于卵巢或盆腔（明显IA -IIA期）

·修改第二个子标题：新诊断的浸润性上皮性卵巢癌侵犯盆腔和上腹部（≥IIB期）

➢ 修改第二项公告：在术前影像或手术中探查可疑和/或肿大淋巴结，如果可能应切除

➢ 删除公告：盆腔外肿瘤结节≤2厘米患者（假定IIIB期）应进行前述的双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除

➢ 增加文献（就是耳熟能详的LION试验，笔者注）：Harter P, Sehouli J, Lorusso D, et al. A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med. 2019 Feb 28;380:822-832.

OV-A（4 of 4）

·特殊情况

➢ 第一项公告修改：“单侧输卵管卵巢切除的保留生育手术与...仍应进行全面的手术分期，以排除隐匿的较高分期疾病，但在儿科、青少年和年轻成人患者可能会省却……”

➢ 第二项公告中补充：如果粘液性组织学类型通过术中冰冻分析证实，又没有可疑的淋巴结，考虑不做淋巴切除术

➢ 第四项公告更改：二次减瘤术：完成初始化疗后超过6-12个月复发的卵巢癌患者可考虑进行二次减瘤手术操作， 这些患者有病灶孤立（或病灶局限）的病变适合完全切除，并且没有腹水，这些患者是完成初次化疗后超过6个月才复发，有良好的精神状态，没有腹水，病灶孤立（或病灶局限）的病变适合完全切除。除了术前影像学之外，腹腔镜检查可用于确定是否可以达到完全切除。二次减瘤术可以通开放或微创的方法实施

OV-B（1 of 3）

·公告修改：

◊对BRCA1/2体系突变，其他体系突变 （如NTRK基因融合）和肿瘤突变负荷 [tumor mutational burden，TMB]行二代测序 （NGS）

◊额外检测（特别是子宫内膜癌）

–用于DNA错配修复（MMR）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的免疫组织化学（IHC）或

–通过PCR的微卫星不稳定性检测

◊考虑对同源重组的评价。除了BRCA1／2检测之外，还可以考虑评估HR缺陷状态的其他方法（基因组不稳定性、杂合性丢失性）

OV-C（1 of 11）

·新诊断的卵巢、输卵管或原发性腹膜癌：第一项公告修改：如果要接受化疗，应告知患者可获得的不同的初次治疗方案，也就是譬如IV化疗……

OV-C（3 of 11）

·增加部分：PARP抑制剂维持治疗原则

 PARP抑制剂(PARPi)维持治疗原则

·初次治疗之后

➢ 某些新诊断的II-IV期疾病（高级别浆液性、2/3级子宫内膜样或BRCA1/2突变透明细胞癌或癌肉瘤）患者，如果在手术和铂基一线疗法初次治疗后达到CR或PR，则可能从PARPi的维持治疗中获益。有关PARPi选项和患者选择标准，请参阅OV-5

➢ II期疾病和LCOC患者初次治疗后使用PARPi维持的数据有限

·复发后治疗

➢ 某些复发性疾病患者如果在铂基复发治疗后达到CR或PR，并且以往在PARPi治疗中未进展的患者，在复发治疗后，则可能从PARPi的维持治疗中获益。有关PARPi选项和患者选择标准，请参阅OV-8

·关于PARPi的一般信息

➢ 对于接受PARPi患者，需要仔细监测血细胞计数

➢ 建议监测肾和肝功能

➢ 尼拉帕利需要血压监测，并建议所有其他PARPi亦如此

➢ 应根据观察到的毒性，维持适当剂量和调整

➢ LCOCs中使用PARPi维持治疗的数据有限

➢ 更详细的信息，请参阅说明书

b在研究中，对在两年时PR的患者继续维持治疗。NED，无疾病证据

OV-C（4 of 11）

·第三项公告修改：肿瘤分子检测建议在开始治疗持续/复发性疾病之前进行。请参阅病理学原则（OV-B）。验证分子测试应使用最新的可用肿瘤组织在CLIA批准的设施中进行。测试建议至少包括：BRCA1/2，以及MSI或dMMR，如果以前未检测的话。可以考虑对同源重组的评价。其他体系肿瘤测试可以在医生慎重考虑后实行，以明确是否有FDA批准的肿瘤特异性或肿瘤类型无关的靶向治疗选项的基因改变

OV-C（5 of 11）

·低级别浆液性（IC期）/1级子宫内膜样（IC期）

➢ 以下激素治疗方案从“其他推荐”移到“首选方案”：芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦（2B类）（对II-IV期疾病的OV-C，6 of 11上亦如此）

OV-C（8 of 11）

·派姆单抗适应症：对于微卫星不稳定性高[MSI-H] 或错配修复缺陷[dMMR]实体肿瘤，或肿瘤突变负荷高[TMB-H]肿瘤的患者≥10突变/兆基，且没有令人满意替代治疗选择患者（OV-C， 9 of 11亦如此）

专家简介

李志刚 主任医师 临床医学博士

广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科

中华医学会妇科肿瘤学分会委员，广东省医学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会妇产科分会妇科肿瘤学组副组长、广东省抗癌协会妇产科分会常委、广东省医师协会妇产科分会常委、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员。

1990年毕业于暨南大学医学院，获医学学士学位。1996年毕业于中山大学肿瘤防治中心，获肿瘤学硕士学位；2000年中国医学科学院北京协和医院妇产科，获临床医学博士学位。

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