过敏性鼻炎，我分成三个类型辨治
中医书友会第1860期
每天一期，陪伴中医人成长
写在前面：微信版本又更新，看着自己付出非常多辛苦的劳动成果被淹没在杂乱的消息列表中，小编们表示好心碎。在这里真诚的邀请书友们给中医书友会加上星标或置顶，具体操作很简单，只要三步：①点击本文左上角“中医书友会”——②右上角“. . .”——③选择置顶（安卓）或星标（苹果）。谢谢大家一直以来的信任和支持。
I导读：本文作者将临床观察的过敏性鼻炎的症状，分为太阳合并阳明、太阳表实、太阳表虚和少阴中风三类，并详细分析了临床表现、病因病机、和治法方剂，说的很有道理。对于我们临床学习，方剂不必一一对应，思路值得参考。（编辑/王超）
辨过敏性鼻炎之六经水火论
作者/李慧军
每逢季节交替，尤其是春秋季节时，过敏性鼻炎的患者就多起来了。2015年天津全国鼻科年会讨论后制定的《变应性鼻炎诊治指南》（过敏性鼻炎即变应性鼻炎（allergicrhinitis，AR））中提到11个城市自报患病率平均约为11.1%，不同地区间差异很大，依次为北京8.7%，杭州8.9%，西安9.1%，长春11.2%，南京13.3%，上海13.6%，广州14.1%，沈阳15.7%，长沙16.1%，武汉19.3%和乌鲁木齐24.1%，且呈继续增加趋势，并且逐渐年轻化。
一、临床表现
过敏性鼻炎依发作的时间可以分为长期型和季节型，其临床表现为：
鼻痒：发作之前，鼻腔内奇痒。一般冷风、冷气、有刺激性的气体、粉尘……，都能导致奇痒。有时情绪也能刺激作痒。
打喷嚏：一痒即嚏，也是阵发性地紧随作痒而来，从三至四个到数十个不等。
流鼻涕：继痒与嚏之后，清涕即无控制地流淌出来。其质清淡如白水，擦在手帕上，毫无痕迹可见。
短时期的鼻塞与失嗅：嚏后，马上鼻子堵塞，并嗅觉也暂时消失。等待一个相当时间，一切恢复正常，毫无后遗症状。
全身症状：两型鼻炎无明显区别。季节性的，则在发作之初可伴有头痛或全身不适。
局部检査：可见两下甲肥大水肿，鼻腔粘膜苍白，表面水汪汪有如鱼鳔。但这些症状往往也随发作情况演变而不同。
分泌物涂片：可见嗜酸性白细胞增多。这种数据中医在诊断上不起什么指导作用，但在观察疗效时，很有帮助。
过敏性鼻炎中医称之为“鼽嚏””脑漏”。最早见于《素问·脉解篇》，其曰：“头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”
后世医家对本病的论述也较多，如金代《刘河间医学六书》中说：“鼽者，鼻出清涕也。”对鼻鼽的病因，明代《证治要诀》说：“清涕者，脑冷肺寒所致。”
《景岳全书·鼻证》：“鼻渊证，总由太阳督脉之火，甚者上连于脑，而津津不已，故又名为脑漏。”《医醇剩义·脑漏》：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此风伤之脑漏也。阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也。冬月邪寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕，此寒伤之脑漏也。”
我在临床中发现，过敏性鼻炎的主症不外乎“鼻眼痒”和“流清涕”。通过古代各位医家的不同阐述，我利用《黄帝内经》的五运六气学说和《伤寒论》的六经辨证，来详细论述过敏性鼻炎的成因机制及辨证论治。
经络学说中鼻部和太阳经，阳明经和督脉相通，上述经络的变化就会影响鼻部的临床反应。太阳为寒水之经，统领全身的水液分布。《伤寒杂病论》的辨太阳病脉证并治法就是针对太阳寒水之经的水来解决太阳病。
包括：1.太阳的表实表虚证，分别有代表方麻黄汤、桂枝汤来解表发汗。2.膀胱蓄水证，代表方是五苓散。3.膀胱蓄血证，代表方为桃核承气汤。人体里代表水的有汗液，尿液，体液和血液，以及眼泪和鼻涕。
不仅是生命存在的基本条件，也是生命的基本构成。成年人机体组织成分中，蛋白质占17%，脂肪占14%，碳水化合物占1%—2%，钙等矿物质占6%，而大约60%为水。可以说人体体重的2/3是水，因此常说人是水做的。水是属阴性寒的，只有用属阳性温的火来制约平衡它。所以少阴君火和太阳寒水就成了表里关系，也是平衡身体的主要物质。
二、病因病机
就过敏性鼻炎所表现的“鼻眼痒”“流鼻涕”，就是身体受寒（表寒和里寒），火不能制约寒水的临床表现。如果是表寒，就会流鼻涕，如果是里寒，就会小便清长。鼻窍为太阳经及督脉（诸阳之汇）之共有空窍，太阳经络止于睛明穴。太阳经络受邪，本阴标阳，受寒伤阳，寒水不受制约，随窍而出。而“鼻眼痒”正是寒热水火交争的一种表现。《黄帝内经》病机19条曰：诸痛痒疮，皆属于心。金·刘完素《素问玄机原病式》曰：人近火气者，微热则痒，热甚则痛…....。这说明“痒”症和火有直接的关系。
过敏性鼻炎是西医的病名，认为是由各种过敏源诱发的疾病。中医思维的过敏源，其实是寒热的差别，地域的差别以及气候的差别。有好多过敏性鼻炎的患者认为对花粉过敏诱发鼻炎，可是换了环境和地域，即便接触花粉也不会过敏。
这是什么道理呢？我认为是自身的温度感应调节出了问题，也就是免疫能力低下了。过敏性鼻炎最容易出现的是春秋季节，因为春秋季节昼夜温差比夏季和冬季要大。由于身体调节温度的能力下降，就会容易诱发过敏反应，过敏性鼻炎只是过敏性疾病的一种。所以说温度的高低，就是寒热的多少，也就是阴阳水火的相互平衡制约。因此改变环境，提高寒热适应能力才是改善过敏性鼻炎的有效途径。
过敏性鼻炎在治疗上，中医的辨证很重要。一般认为，新近发生的在表属实，迁延不愈，伤及肺肾的在里属虚，其病因病机：
太阳合并阳明：一般鼻病，大多新病属寒，久病属热，所以久嚏不止，水火交争。阳明有热，必会伤肺，出现肺热，肺火。
太阳表实：《景岳全书》：“凡由风寒而鼻塞者，以塞闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏。”因为肺本恶寒之脏，一着寒冷，当然及时反应，故而失嗅与清涕共来。
太阳表虚：卫气是阳气的一个部分，生于水谷精微，源出脾胃，既能温养脏腑，又能保卫肌表抗御外邪。一旦虚衰，大小之邪从开窍之鼻也好，所主之皮毛也好，可以长驱直入，首先反应于鼻病者，为狂嚏与清涕。
少阴中风：少阴肾阳主一身阳气，故称元阳。肾阳一虚，无以温煦脏腑诸窍，则肺也当然虚冷自怯，更难抵御外邪。所以《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病，肾为欠为嚏。”
所以，归纳起来，有实证、虚证两型。
实证为肺有热邪，深伏难宣则狂嚏，或寒袭肺经，金叩乃鸣。
虚证有卫气不充，藩篱失职，所以外邪易袭，脾阳失振，浊阴笼罩，金受叩而鸣，或肾阳衰竭，内则难以温养内脏，外则无法资助卫气而抗拒外邪。
三、辨证论治
太阳合并阳明：狂嚏不止，对寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻粘膜正常，甚至有充血现象。一接触任何刺激，如煤气、香烟、热气等，马上发作。舌薄黄苔。
太阳表实：狂嚏，清涕多稀薄澄清如自来水。平时容易感冒。大多一遇风寒，马上发作，所以早晨起床之际，必然一次狂嚏。检查可见鼻粘膜苍白。舌薄白苔。
太阳中风：容易喷嚏而嚏数不多不狂，接触极小极微的外来刺激，亦可马上发作，流涕多清稀，一般病程较长。全身症状为运化不健，入冬畏寒，常年在感冒中，精神疲乏，鼻塞严重。检查可见鼻粘膜苍白或轻微水肿。舌薄苔，质淡白、嫩、胖，脉虚而缓。
少阴中风：病程必长，不论冬夏，一直处于病态中。一切局部症状，较卫气不固者更为严重。全身症状，更显示出萎顿不振，腰疼、脊冷，四末不温，大便溏薄，小便清而频频欲解。舌薄苔，质淡不红，脉多沉、迟、细、弱。检査可见鼻粘膜苍白无华。下图是伤寒六经中风图表（仅做参考）
治疗：
一般情况下，此病实者、热者少，而虚者、寒者多。
太阳合并阳明：当解太阳之表，清阳明之热，常用代表方桑杏汤加蝉蜕防风地龙。
常用药：桑叶、杏仁、薄荷、菊花、桔梗、甘草、芦根、蝉蜕、防风、地龙。
太阳表实：当发汗解表，温肺祛寒法。常用代表方为麻黄桂枝各半汤加苍耳子。
太阳表虚：当解表益气固卫法，常用代表方有桂枝汤合玉屏风散。
一般卫虚者，肺气宗气必虚，所以也可以补气升清法，如补中益气汤、益气聪明汤之类也可取用。
少阴中风：取用温阳益肾治水，常用代表方有当归四逆汤，桂附八味地黄汤或右归饮。
五、医案举隅：
杨某，女，28岁，已婚，2015年5月5日就诊。
患者起先是因为身体瘦弱，体质差，欲调理好身体，准备要小孩。但过敏性鼻炎多年，春秋季加重，每年都要用激素曲安奈德控制。临床表现为鼻塞，恶寒，手脚凉，打喷嚏，胃部不适感，脉细弱，舌淡苔薄腻体大。
初诊：六经辨证考虑是少阴寒化，有太阳合并少阴的病机，治以温中助阳解表通络，方剂为麻黄附子细辛汤合吴茱萸汤加玉屏风汤。
二诊：2015年5月13日，服药5剂，恶寒，怕冷，手脚凉好转，时有黄鼻涕，打喷嚏，小便黄，大便溏，胃不适存在。舌淡苔薄腻稍黄有齿痕，脉沉细弱。认为用发汗温阳解表的麻黄附子细辛汤伤了津液，有少阴热化的表现，改用少阴中风的当归四逆汤加味。
三诊：2015年6月14日，二诊改了方剂，患者所有症状均有改善，坚持服药十余天，过敏性鼻炎症状消除。
患者一共服药40余付，进入秋季过敏性鼻炎也没有发作，2016年顺利受孕生子，身体健康。