十枣汤，胸腔积液，悬饮

65赵某，男，39岁。2008年4月6日入院。胸闷喘气，呼吸不利，转侧及深呼吸时左胸肋牵引疼痛，恶心干呕，舌苔白，脉沉弦。查体：发育营养尚可。

呈半卧位，唇绀明显，左胸廓较饱满，肋间隙增宽，呼吸语颤，语音传导均明显减弱，叩诊自第三肋以下呈实音，右肺呼吸音较粗，心浊音界左下移至腋前线，心音减弱，心率110次/分，心律尚齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝在右锁骨中线肋弓下2cm，脾未触及。胸片报告左侧中下肺野大片密实影，其上缘平第二肋透视下随呼吸向上运动，心影向对侧移动，右侧正常。报告为左侧胸腔大量积液，西医考虑结核性渗出性胸膜炎。中医诊为悬饮证，辨证为饮停胸胁。治疗以泻肺祛饮为主，投以十枣汤。处方：大戟12g，芫花15g，甘遂12g。面团包裹煨成微黄，共研细末，取4g用大枣15枚煎水一碗，清晨空腹吞服，服后饮稀粥一碗。

服药当日泻出黄水样便2次，每次一痰盂，泻后顿觉胸闷气促明显缓解，连续用药3天，症状消失。检查两肺呼吸音清，唯左下稍弱，心音正常。X线复查，仅左下胸膜轻度肥厚，积液全部吸收。遂停用十枣汤。峻攻之下必然伤正，以香砂六君子汤、血府逐瘀汤交替使用，10天后再次胸片复查，两肺清晰，两肋膈角显影正常，痊愈出院。

功效 攻逐水饮，下其里结。

方药组成 芫花(熬)，甘遂，大戟，大枣10枚。

服法与禁忌 上3味等分，分别捣为散。以水1.5 L，先煮大枣10枚，取8合，去滓，内药末。强人服1钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下之病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

　　经方方论

本方药有甘遂、大戟、芫花、大枣4味组成。功效峻攻逐水。治疗水饮蓄留胸胁而成积癖痼疾，用之捷效。作为峻攻剂易伤胃气，所以方中配大枣10枚，补脾益胃，甘缓解毒，又可缓其泻下之药势，故名“十枣汤”。特别是方中甘遂、芫花、大戟泻水峻猛，取效迅捷，宜先小量，缓缓加量，不可骤然大量，过则损正。在服药方法上亦可间断性服用，或配扶正之药参与其间，攻补交替进行。现在已做成丸剂，或胶囊制剂服用，免于对胃肠黏膜的刺激而带来伤害。方后注“强人服1钱匕，羸人服半钱”，正是说明这一点。

　　经方新用

●十枣汤治疗渗出性胸膜炎。

●十枣汤加皂荚10g，杏仁12g，白芥子10g，苏子10g，治疗留饮咳喘，痰浊壅盛。

●十枣汤加大腹皮30g，枳壳12g，厚朴20g，莪术15g，白术18g，治疗肝硬化腹水。

　　医案举例

例1 患者，男，29岁。素体健康，自京务工返家，身感疲倦，夜卧盗汗，面憔潮红，呼吸气短，咳嗽胸痛，昼轻夜重。求医诊视劳力过度，风邪袭肺。处方银翘散加宣肺止咳药，少效。胸片示:右肋角积液，呼吸受限。血沉68 mm/小时。刻诊:神倦、羸瘦，咳引胁痛，呼吸短促，面颧潮红，睡则盗汗，舌红少苔，脉象沉弦。

诊断:结核性胸膜炎(湿性) 。

辨证:结核癖积，胁肋积水，肺气不足，阴虚劳嗽。

治法:抗痨杀虫，攻逐水饮，养阴益肺，除蒸止嗽。

方药:十枣汤加味。

组成:甘遂0.3g，大戟0.3g，芫花0.3g，为末装胶囊。另煎沙参30g，太子参20g，百部30g，杏仁10g，大枣10枚，青蒿12g，鳖甲15g，丹皮12g，生地18g，功劳叶15g。取汤送服胶囊，隔日1剂。

复诊:药服3剂，泻下黏稀便，2次/日，病人无不适感。每周服3剂，连续治疗4周，共服药12剂，患者感到呼吸畅快，胸胁咳唾痛消失，饮食有增，精神转佳。胸透复查:胸膜积液基本吸收。后以“结核王”胶囊(自制)常服，巩固治疗。

例2 患者，男，56岁。旧有慢性肝病多年，但不影响生活和工作，一切皆可自理。只因近期脑体过劳，情绪有些紧张，自觉胁肋撑胀，行动迟缓，四肢疲惫，纳呆，偶有恶心。病过月余，腹部膨胀，扣之鼓音，尿少便秘。查体有移动性浊音，听心肺(-);B超:肝有衰减波，并有轻度腹水;肝功:谷丙转氨酶148 U/L;总胆红素45 μmol/L;总蛋白78 g/L。

刻诊:面垢色青，胸颈赤痣，腹胀青筋，下肢浮肿，小便短少，舌黯红有瘀斑，剥苔，脉沉弦。

辨证:病毒羁肝，血瘀硬化，脾虚腹胀，水气不利。

治法:杀菌解毒，活血软坚，利胆退黄，消胀行水。

组成:甘遂0.3g，大戟0.3g，芫花0.2g，研细末装胶囊。另配人参15g(另煎对入)，水蛭12g，桃仁12g，阿胶15g(烊化)，当归15g，鳖甲20g，莪术15g，生牡蛎30g，丹参20g，柴胡10g，煎汤送服胶囊，分早午晚3次服。

复诊:隔日1剂，连服6剂，二便通利，胀减肿消过半。后以茯苓导水汤配千金犀角散，解肝毒，退黄疸，恢复肝细胞，改善肝功能。治疗2个月余，病热稳定，后期以补脾养肝善终。

十枣汤证（脘痛）

杨某，女，56岁，余乡人也。肝气素有郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。

观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按迹寻踪，顺藤摸瓜，询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹。

心下手不可近。切其脉，沉滑有力。至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云：“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”所述与本案契合不二，故宜大张讨伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日不便，且无痛利反快之状，故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟：

甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川军（川大黄）10g 黄柏6g 白术15g 大枣10枚一剂

病家持方买药，某院医师、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑虑难决，鉴于剧痛不止，苦于更无良法，勉强服之。一时许，腹痛益甚，居家惊慌失措，派人来询，余谓药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。

按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今肝郁脾伤，痰饮遂成，留积心下，上逆造反，故见腹痛、呕吐等症象。

此案本于肝郁脾伤，标在留饮为患。急则治其标，故用遂、戟、芫峻剂攻下，川军、黄柏以去积热，白术、大枣甘温护胃，药少而力专也。

十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，岂非因噎废食。投时固须方证相吻，慎之再慎也。

李映淮老师评语：小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比较，细品二者之别。