邝浩斌教授丨肠结核的治疗与药物不良反应的处理
邝浩斌
广州市胸科医院
中国是结核病大国，结核病的发病率较高。除了肺结核外，结核杆菌还可能侵犯肺外器官，如肠道、皮肤等，形成肠结核和皮肤结核。
肠结核与克罗恩病的临床表现相似，但治疗用药和临床转归区别较大。另一方面，炎症性肠病患者由于处于免疫抑制状态，也有出现肠结核感染的风险。因此对于消化科医生来说，识别肠结核，并对肠结核的进行规范的治疗非常重要。
来自广州市胸科医院的邝浩斌教授，在合肥IBD Clinical Master Class上做了“肠结核的治疗与药物不良反应处理”的发言。下面请看Dr.M来自会议现场的听课笔记。
肠结核的定义
肠结核是由结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染。绝大多数继发于肠外结核。
肠结核好发部位为回盲部及其附近肠腔，约占80%左右，其次为升结肠。可分为溃疡型、增生型和混合型。
肠结核的诊断
内镜检査或手术检查活检发现以下一项者可确诊：
肠壁和肠系膜淋巴结发现干酪样坏死性肉芽肿;
组织病理切片发现结核分枝杆菌;
病变组织培养结核分枝杆菌阳性
病变取材动物接种有结核改变
结核病耐药分类
敏感结核病：结核患者感染的结核分枝杆菌在体外检测未发现对所使用的一线抗结核药物耐药。
耐药结核病：结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种一线抗结核药物存在时仍能生长。
耐药结核病的分类
单耐药 (Mono Resistance TB,SDR-TB)：结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。
多耐药 (Polydrug Resistance TB,PDR-TB)：结核杆菌对不包括同时耐异烟肼、利福平在内的，两种以上的一线抗结核药物耐药。
耐多药 (Multidrug Resistance TB,MDR-TB)：结核杆菌至少同时对异烟肼、利福平耐药。
严重耐多药 (Extensively Drug Resistance TB,XDR-TB)：同时耐任何氟喹诺酮类药物和耐至少一种二线抗结核注射剂(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)的MDR。
耐利福平耐药结核病 (Rifampin Resistance TB,RR-TB)：结核菌对利福平耐药的结核病,包括利福平单耐药,利福平多耐药,MDR-TB和XDR-TB。
抗结核药物分组 (2015中国)
一线口服类抗结核药物：异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(P)、利福布汀(Rfb)和利福喷丁(Rft)
注射类抗结核药物：链霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素 (Cm)
氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、加替沙星(Gfx)
二线口服类抗结核药物：乙硫异烟胺(Eto)、丙硫异烟胺(Pto)、环丝氨酸(Cs)、特立齐酮(Trd)、对氨基水杨酸(PAS)、对氨基水杨酸异烟肼(Pa)
其他种类抗结核药物：贝达喹啉(Bdg)、德拉马尼(Dlm)、利奈唑胺(Lzd)、氯法齐明 (Cfz)、阿莫西林-克拉维酸钾( Amx -Clv)、亚胺培南-西司他丁(Ipm-Cln)、美罗培南(Mpm)、氨硫脲(Thz)、克拉霉素(Clr)
抗耐药结核病药物分组(WHO2016)
A组：氟喹诺酮Fluoroquinolonesb
左氧氟沙星Levofloxacin (Lfx)、莫西沙星Moxifloxacin (Mfx)、加替沙星Gatifloxacin (Gfx)
B组. 二线注射剂 second-line injectable agents
阿米卡星Amikacin (Am)、卷曲霉素Capreomycin (Cm)、卡那霉素Kanamycin (Km)、链霉素Streptomycin (Sm)
C组. Other core second-line agents其他核心二线药
乙硫异烟胺/丙硫异烟胺Ethionamide/ Prothionamide (Eto/Pto)、环丝氨酸/特立齐酮Cycloserine/ Terizidone (Cs/Trd)、利奈唑胺Linezolid (Lzd)、氯法齐明Clofazimine (Cfz)
D组 附加组药物，不是核心MDR-TBD方案的一部分 Add-on agents (not part of the core MDR TB regimen)
D1 ：吡嗪酰胺Pyrazinamide (Z)、乙胺丁醇Ethambutol (E)、高剂量异烟肼high-dose isoniazid (Hh)
D2：贝达喹啉Bedaquiline(Bdq)、德拉马尼Delamanid (Dlm)
D3：对氨基水杨酸p - aminosalicylic acid (PAS)、亚胺培南西司他丁Imipenem-cilastatin(Ipm)、美罗培南Meropenem (Mpm)、阿莫西林-克拉维酸Amoxicillin-clavulanate(Amx-Clv)
肠结核的治疗原则：
充分休息，合理营养
早期、适量、全程、联合、规律
必要时手术
肠结核的药物治疗方案
敏感肠结核：3-4种一线结核药，疗程1年以上
耐药肠结核：4-5种有效结核药，疗程1年至2年半。
敏感肠结核的治疗
方案：3-4种一线结核药，疗程1年以上。
调整：因患者不能耐受药物可选择以下代替方案：
对氨基水杨酸异烟肼
利福喷丁、利福布丁
喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)
氨基糖苷类(链霉素、阿米卡星、卷曲霉素)
耐药肠结核的治疗
方案：4-5种有效结核药，疗程1年至2年半.
有效药物的参考标准
被选药物未在患者既往治疗失败的方案中被使用过
药敏试验结果提示被选药物为敏感药物
被选药物与已知耐药药物间没有较高的交叉耐药性
有药敏试验结果者符合上述所有条件或“(2) (3)”为有效，暂无药敏试验结果者符合上述条件中的“(1) (3)”为有效。
不符合有效条件的药物最多只能视作可能有效的药物,也就是说在方案中至多只能作为半个药物计算。
抗结核药常见不良反应
结核药不良反应高危人群：
低体重、营养不良。
高龄、儿童。
肝病、肾病、糖尿病病人
药物过敏史。
特殊疾病家族史
不良反应的处置方案：调整用药或停药
肝功能损伤的处理
药物性肝损伤(Drug- Induced Liver Injury, DILI)是指，药物治疗过程由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及其代谢产物的超敏反应所致的病理过程。
出现AT>2ULN(正常值上限)或DBIL>2ULN,或AST、ALP、TBIL同时升高,至少一项>2ULN,排除其它原因可认为是药物性肝损。
肝脏损程度分级：
轻度：ALT≥2 ULN，ALT<5 ULN，而TBIL正常
中度：ALT≥5 ULN，ALT <10 ULN，或ALT≥5 ULN同时 TBIL 升高2-5 ULN。
重度：ALT≥10 ULN或ALT≥5 ULN同时TBIL≥5 ULN
药物性肝损害处理
评估肝功能损害的原因和程度，如出现胆红素升高，应促进排泄、药物退黄、人工肝、肝移植。
如出现转氨酶升高，应停用部分或所有药、支持治疗、护肝治疗。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)