述评 | 糖皮质激素在早产中的应用
本文引用格式：郑勤田. 糖皮质激素在早产中的应用[J]. 中华围产医学杂志, 2020,23(5):299-301. DOI:10.3760/cma.j.cn.113903-20200512-00443
郑勤田
广州市妇女儿童医疗中心妇产科 510623
早产及其并发症给家庭和社会带来了严重不良影响。随着辅助生殖技术的开展，双胎妊娠所致的早产也日趋增多。尽管在早产预防和治疗领域尚无突破性进展，但有些措施有可能改善新生儿预后。根据这些措施的有效程度，可以依次列为4 个方面[1]：（1）及时进行宫内转运，把有早产征象的孕妇转送到适合早产救治的医院；（2）产前糖皮质激素（antenatal corticosteroids, ACS）的使用；（3）抗生素预防新生儿B 族链球菌感染；（4）使用硫酸镁降低胎龄小于32 周新生儿脑性瘫痪的发生风险。
ACS 的使用与孕周密切相关。根据最新临床研究结果，ACS 主要用于以下有早产风险的孕妇[4]：（1）妊娠24+0~33 周+6 之间，有风险在7 d 内发生早产；（2）妊娠23+0~23 周+6，有风险在7 d 内早产，是否使用ACS 可根据胎儿父母的意愿而定；（3）妊娠34+0~36 周+6，有风险在7 d 内早产，患者在孕34 周前未接受过ACS 治疗。
ACS 在早产和未足月胎膜早破方面的临床研究很多，现已有A 级证据支持ACS 在未足月胎膜早破中的使用[5]。而对于双胎妊娠，目前尚无A 级证据。在设计早产的临床试验时，时常把双胎妊娠排除在外。多数回顾性研究显示，ACS 对多胎和单胎妊娠一样有效[4]。加拿大的一项大型回顾性队列研究显示，ACS 使用可以降低双胎早产儿死亡率，降低新生儿呼吸系统并发症及严重神经系统损害的发生率[6]。
单胎妊娠与双胎妊娠的早产机制并不完全相同，用于单胎妊娠的治疗也不能全部有效地用于双胎妊娠。双胎妊娠属高危妊娠，其婴儿死亡率和脑性瘫痪的发生率分别是单胎妊娠的7 倍和4 倍，25% 的双胎妊娠在37 周前分娩[7]。有些预防早产的治疗，例如孕酮和宫颈环扎，对某些单胎妊娠可能有效，而对于双胎妊娠则无效[8]。宫颈环扎甚至与多胎妊娠的早产增加相关，因此被视为禁忌[7]。从理论上分析，ACS 使用同样适用于双胎妊娠，因为多数研究显示双胎妊娠脐血中地塞米松浓度与单胎妊娠相同。尽管有些回顾性研究并未发现ACS 使用对双胎早产儿有益[9]，但回顾性研究受很多混杂因素的影响，需要开展ACS 应用于双胎妊娠的随机临床试验。在此之前，对于双胎妊娠有早产风险孕妇仍应坚持使用ACS 促双胎成熟。
国情会影响早产的预后。有研究显示，在低收入和中等收入国家，有早产风险的孕妇使用ACS 会增加早产儿死亡率[10]。过去，出生体重小于500 g的胎儿被视为“流产”，但现在美国已将其归入活产，2014 年有5 863 例出生体重小于500 g 的新生儿存活[11]。随着新生儿重症监护技术的不断进步，早产儿的生存极限（threshold of viability）也不断下移，目前早产儿的生存下限在妊娠20~26 周之间[12]。
关于早产的定义，我国与西方国家不同。早产在我国指妊娠28~37 周的分娩。在西方国家，早产通常指妊娠24~37 周的分娩，对于23 周的早产儿通常也全力以赴地进行救治，其中包括给予ACS。在近生存期尤其需要使用ACS，以提高极度早产儿存活率并降低并发症发生率[12-13]。在美国，胎龄24+0~24 周+6 的极度早产儿55% 可以存活，33% 的存活儿无神经系统发育障碍[13]。尽管如此，许多极度早产儿仍然面临远期并发症（脑性瘫痪、失明、失聪及智力发育障碍）的风险[13]。
根据我国2014 年发布的“早产临床诊断与治疗指南”，所有妊娠28~34 周+6 的先兆早产孕妇应当给予1 个疗程的ACS[14]。对于妊娠28~34 周+6 之外的有早产风险孕妇，目前尚无明确共识。本期刊出的多中心研究显示，我国对28 周前的极度早产已逐渐重视。在经济发达地区，许多胎龄＜ 28 周的活产新生儿已接受治疗，而且接受治疗的极度早产儿数量逐年增加。但是，我国ACS 的应用仍未普及。在入住新生儿科的早产儿中，仅有53% 的＜ 28 周的极度早产儿接受了ACS[15]。而发达国家ACS 的使用率已近90%[4]。进一步推广ACS 的使用仍是围产工作者肩负的重任。把ACS 的使用作为产科质量标准，有利于提高ASC 的使用率[4]。不妨借鉴这一经验，重新部署产科质量标准。根据循证医学证据进行有效地产科质量管理，同时剔除没有循证基础的各项指标。
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