【精选编译】眼动脉硬脑膜分支的解剖和胚胎学分析

摘

要

眼动脉是颅面动脉中最引人入胜的胚胎学发育之一。大多数眼动脉眶支起源于镫骨动脉的形成和退变，并与眼动脉的硬脑膜支同源。眼动脉和脑膜中动脉伴随着胚胎发育充分解释了这两条动脉之间的重要吻合类型。这也解释了眼动脉的许多硬脑膜分支的存在。在这篇综述中，我们集中眼动脉的硬脑膜分支并描述了其罕见的变异，特别是脑膜中动脉的眼动脉起源和小脑幕边缘动脉的眼动脉起源。

眼动脉（OA）是一种非常吸引人的动脉，因为其复杂的胚胎发育，以及与颈外动脉（ECA）分支形成的大量血管吻合。OA在供应硬脑膜中的作用尚不为人所知，但了解OA的硬膜功能及其可能的变异是外科手术和血管内治疗硬脑膜病变（硬脑膜动静脉瘘、颅底脑膜瘤、慢性硬膜下血肿栓塞）的基石。

在这篇综述中，我们将集中于罕见变异的OA的硬脑膜分支，特别是脑膜中动脉（MMA）的OA起源和小脑幕边缘动脉（MTA）的OA起源。在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序都符合机构和/或国家研究委员会的道德标准，并符合1964年“赫尔辛基宣言”及其后来的修正案或类似的道德标准。这项研究获得了所有参与者的知情同意。

【REF：Bonasia S, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2021;doi:10.3174/ajnr.A6939】

来源

迈耶在1887年被认为是眼眶血管解剖学的先驱，他是第一个精确描述眼动脉所有分支的人，包括它的硬脑膜区域。几年前，Curnow在1873年已经描述了3例身体的OA起源变异。这3例中有1例首次描述为MMA的OA起源。随着DSA的出现，Kuru在1967年对OA脑膜分支进行了详细的描述，在他之后，一些作者将重点放在了OA和MMA的变体上。Lasjaunias等人将胚胎学知识与精确的血管造影分析相结合，为理解眼眶和脑膜的血管供应做出了重要贡献。2002年的Rhoton是最后一位对硬脑膜血管化进行全面描述的作者。

胚胎学：

OA在胚胎大约4毫米时开始发育，在大约40毫米时达到成体形态。它的发育与原始颈内动脉、镫骨动脉（SA）和咽动脉系统的动脉胚胎学密切相关。在过去，有两位作者对理解OA形成的复杂事件感兴趣：Padget，她在解剖22个胚胎后阐述了她的理论，Lasjaunias等人，他增加了Padget的知识，并对其进行了准确的血管造影评估。作者一致认为，OA的明确特征主要取决于两条胚胎动脉，即原始眼背动脉（PDOA）和原始眼腹动脉（PVOA）。

根据Padget的实验结果，OA的胚胎发育可分为6个阶段，并在网上补充资料中进行了总结。PDOA出现在胚胎大小约4-5mm（第1期）时，起源于原始颈内动脉的分叉处。在第二阶段（9mm胚胎），当PDOA作为丛状通道通过视杯扩大时，PVOA从原始颈内动脉的颅裂产生。在视杯腹侧移位和大脑半球背侧移位之后，PDOA和PVOA注定要延长。在14-17mm的胚胎中，可以观察到PDOA动脉的两个分支：原始玻璃体动脉和颞叶睫状总动脉（未来的睫状后外侧动脉）。PVOA同时发出鼻睫状总动脉（未来的睫状体内侧后动脉）。在长约18mm（第3期）的胚胎中，OA经历了一个过程，这将导致其起源迁移到床突上的颈内动脉（ICA）上。Padget通过颈内动脉在这一阶段的颅骨伸长以及随之而来的PDOA的移动来解释这一现象。另一方面，Lasjaunias等人解释了这种迁移，认为PVOA和原始颈动脉之间存在与未来起源相对应的硬膜内吻合，从而导致原始颈动脉干的退化。OA原点迁移的两种理论如图1所示。

图1. Padget和Lasjauinias等人关于OA起源迁移的理论。当胚胎大约18毫米时，OA在床上ICA上达到其确定的起源。Padget解释这一现象的原因是颈内动脉在这一阶段的颅骨伸长，随之而来的是PDOA起点的移动（A中的黑色箭头）。另一方面，Lasjaunias等假设PVOA和原始颈内动脉（B中的黑色箭头）之间存在硬膜内吻合，这与未来的起源相对应，并伴随着原始干的逐次回归。HA表示透明动脉；MxM表示上颌动脉；Sorba表示眶上动脉。

从第1期到第4期，另一条动脉同时生长，并对眼眶动脉的成人形态做出贡献：眶上动脉（SA）。在第一阶段，视杯的腹侧由原始的上颌动脉供应。然而，它在第二阶段结束时开始倒退，在其轨道区域被SA取代。后者在三叉神经的3个分支上分出2支：上颌动脉和眶上动脉。眶上动脉通过眶上裂进入眶内，分出筛窦动脉、鼻动脉和泪动脉两支。在后两个阶段（阶段5：20 mm胚胎；阶段6：40mm胚胎），PDOA、PVOA和SA之间的关系最为重要。在第5期，视神经周围出现一个吻合环，由PVOA、PDOA和眶上动脉（通过筛鼻动脉）之间的吻合形成。然而，在阶段6中，这个环被腹侧打断，以给出OA的最终配置。吻合环的退行性部分对于决定两个原始OA中哪一个能持续形成成人OA至关重要。根据Padget的说法，是PDOA持续存在，导致PVOA近端退化。另一方面，Lasjaunias等人写道，PDOA的远端部分退化，其近端部分注定要形成未来的下外侧干。因此，他们的观点是，PVOA在很大程度上促成了权威性OA的形成。同时，眶上动脉眶外部分退行，使泪腺动脉被OA替代。

OA的硬脑膜支

OA的不同硬脑膜分支及其与其他硬膜动脉的可能吻合如表1所示；其各自的硬膜区域如图2所示。

表1. OA不同硬脑膜分支及其各自的血供和吻合

图2. OA分支的硬脑膜区域。A，眼深返动脉的范围（绿色），从眶上裂内侧发出，供应海绵窦外侧壁的硬脑膜。B：眼浅返动脉硬脑膜（粉红色），穿过眶上裂外侧，到达前床突和海绵窦顶上方的硬脑膜。（2）眼浅返动脉硬脑膜区（粉红色），穿过眶上裂外侧，到达前床突和海绵窦顶上方的硬脑膜。筛后动脉（橙色）穿过后筛管到达蝶骨平面硬脑膜、后筛板和前床突。筛前动脉（浅蓝色）穿前筛管，其脑膜区由筛板前部、眶顶内侧和大脑镰前1/3组成。

眼深返动脉：

眼深返动脉起于OA的第一段，通过眶上裂内侧部反复走行。这条动脉供应海绵窦外侧壁的硬脑膜。它始终与下外侧干的前内侧支吻合，常与脑膜中动脉的海绵状分支和副脑膜动脉吻合。它被认为是原始眼背动脉的残余。

眼浅返动脉：

眼浅返动脉是一支脑膜支，起始于泪动脉近端或直接发自眶上裂第二段，该动脉穿过眶上裂外侧部，在前床突和海绵窦顶到达硬脑膜。眼浅返动脉还供应第三和第四颅神经的硬膜内部分。（2）眼浅回动脉是一支脑膜支，发自泪腺动脉近端或直接发自眶上裂第二段，经眶上裂外侧部到达前床突和海绵窦顶的硬脑膜。眼浅返动脉还供应第三和第四颅神经的硬膜内部分。这条动脉是腓动脉眶上支的眶内残余。

筛后动脉：

筛后动脉是硬脑膜小分支，发自OA的第三段，经筛后管出眶。其平均直径为0.4mm，通常与筛前动脉的直径相平衡。该动脉供应蝶骨平面、后筛板和前床突的硬脑膜。Martins等人，在2005年指出，筛后动脉的外径与筛前动脉的直径基本一致。筛后动脉供应蝶骨平面、筛板后和前床突的硬脑膜。Martins等人，在2005年，发现筛后动脉的直径与筛前动脉的直径相当。Martins等人于2005年16报道，筛后动脉的外径与筛前动脉的直径基本一致。

筛前动脉：

筛前动脉是比较恒定的动脉，当OA穿过视神经时，筛前动脉出现在眼眶中＞90%，而当OA穿过视神经时，筛前动脉出现在眼眶中约80%。它起源于OA远端，可发出1~5支穿过前筛管的小分支。除鼻中隔和鼻窝外，其脑膜范围仅限于筛板前部、眶顶内侧和大脑镰前1/3。筛前动脉沿着大脑镰刀发出一个分支，称为镰前动脉或大脑镰刀动脉，1967年Kuru用血管造影术很好地描述了这一点。这条镰状前动脉可以出现在双侧，但通常是一侧占优势。如果筛前动脉发育良好，它可以发出一些称为“脑膜前动脉”的分支，这些分支由于其旁的中动脉的走行而不同于大脑前动脉，并可供应凸面的硬脑膜。

来源

脑膜中动脉的眼动脉起源：

少数情况下，脑膜中动脉可起源于OA，而不是上颌内动脉。1980年，Dilengg和Ascherl根据一系列大型血管造影，这种血管变异的发生率为0.5%。文献中有少数脑膜中动脉起源于OA的病例。第一例由Curnow于1873年提出，而Meyer在1887年也引用了4例尸体解剖。最初由Zuckerkandl于1876年在一次国会报告中描述。图3显示了两例罕见的这种变异。这种血管异常被认为是两种不同胚胎发育过程的结果。第一种是眶上支退行失败。第二种是上颌骨动脉上颌支与上颌内动脉之间没有吻合口，另一种是上颌骨动脉上颌支与上颌内动脉之间没有吻合。因此，MMA起源于OA并穿过眶上裂的外侧部分，因此，棘孔通常是缺失的。Maiuri等人，在1998年提出了3种不同类型的血管变异，如表2所示。第一种类型是由OA接管的完整的MMA供血区域。在第二种类型中，只有起源于OA的MMA的前支和MMA的后支保留其起源于上颌内动脉。第三种类型实际上不是MMA的OA起源，而是OA和副脑膜动脉之间的吻合。其结果是，前脑膜区域由MMA和OA共同提供，没有任何沟通。MMA是直接起源于OA，还是起源于泪动脉近端，目前仍存在争议。

图3. MMA起源于OA。前后和侧位血管造影（A和B）显示罕见的完全性MMA起源于OA。MMA穿过眶上裂外侧，分出前部（红色箭头）和后部（蓝色箭头）。在血管造影C，D，和E中，一例罕见的MMA部分起源于OA。血管造影D和E显示左侧颈内动脉注射，MMA的后支（蓝色箭头)起源于OA，供应天幕动静脉。在ECA注射（C）后，只有MMA的前支被强化（红色箭头）。转载自Bonasia等人。

表2. Maiuri等人对MMA的不同类型的OA起源

天幕边缘动脉的眼动脉起源：

小脑幕边缘动脉（或小脑幕游离缘的动脉）通常起源于脑膜-垂体干，但其起源是不同的，如图4所示。天幕内侧1/3，部分海绵窦壁，以及动眼神经和滑车神经的跨硬膜段均有动脉供血。Lasjaunias等人于2001年描述了该动脉的OA起源。第一种是天幕边缘动脉起源于泪腺动脉。第二种为天幕边缘动脉直接发自OA，泪腺动脉发自MMA。还描述了发自MMA的小脑幕边缘动脉，即副脑膜动脉或下外侧干。

图4. 天幕边缘动脉的起源和走行。天幕边缘动脉，也称为天幕游离缘动脉或Bernasconi和Cassinari动脉，可能有不同的起源，如图所示。它可以起源于眼眶内的泪腺动脉（LA）、眼浅返动脉（SRecOA）、下外侧干(ILT)和脑膜垂体干（MHT）。动脉沿幕的游离缘向后走行。注意一例罕见的起源于OA的MTA（以红色突出显示）的3D-DSA重建。MTA通过眶上裂离开轨道，向后引导以供动静脉畸形。DRecOA显示有深部返回性眼动脉。

临床意义

对OA的硬脑膜分支及其变异的了解是介入神经放射科医生和神经外科医生治疗前、中颅窝病变的基石。筛板动静脉瘘和前中颅底脑膜瘤是两个重要的例子。

筛板硬脑膜动静脉瘘：

筛板DAVF多由筛前动脉和MMA供血。硬膜内或筛窦内的两条筛前动脉之间的吻合很好地解释了双侧DAVF的供应，约10%的病例中发现了DAVF的双侧供应，这是很好地解释了DAVF在硬膜内或筛窦内的两条筛前动脉之间的吻合。此类病变的血管内治疗包括栓塞，通常是通过MMA的分支。在注射液体过程中，神经放射科医生必须考虑硬脑膜MMA-OA吻合口的存在，以避免逆行流入OA的眼支。如果直接通过眼动脉栓塞DAVF，应注意栓塞剂逆行流入眼支的可能性。因为视网膜中央动脉通常来自OA的第二段，所以注射应该尽可能远距离地进行，以限制反流造成的最终损害。

手术排除筛板DAVF也需要对OA的硬脑膜分支有精确的了解。治疗的目的是排除DAVF的皮质静脉引流，在引流静脉的出口处从硬脑膜上夹闭或凝固引流静脉。1例筛板DAVF手术治疗的病例如图5所示。了解筛前动脉、筛后动脉和脑膜中动脉之间的动脉吻合对于了解DAVF和治疗的技术难点是必要的。另一例DAVF由OA的硬膜支供血，如图6所示，由MTA贡献。

图5. 筛板破裂DAVF临床病例报告。一名49岁男子因突发异常头痛并伴有恶心和呕吐而入院治疗。在急诊科（A）进行的CT扫描显示左侧额叶基底实质内血肿。数字减影血管造影（DSA）突出显示筛板DAVF，其主要供血动脉为左侧OA的左侧筛前动脉（B中的蓝色箭头）。右侧颈内动脉注射也显示了对侧OA通过其筛窦分支的贡献（C中的红色箭头）。静脉回流表现为单一供血静脉直达上矢状窦（根据Cognard-Lariboisière分类为III型）。患者成功地接受了左眶上开颅并夹闭dAVF（D），术后dAVF在DSA（蓝色箭头）上没有增强，临床完全恢复。

图6. 多支OA硬脑膜支供血的DAVF临床病例。一名89岁的妇女，曾接受过垂体腺瘤手术，因伴有呕吐的异常头痛入院治疗。CT扫描显示脑室出血伴轻度脑积水。诊断性DSA显示复杂的DAVF，由OA通过筛前动脉和筛后动脉（AETA，Peta）供应，并与上矢状窦（SSS）有直接和间接分流。SSS的另一个分流点是MTA、脑膜后动脉（PMA）和MMA。此外，来自ECA的其他分支也参与了分流，如枕动脉（Occa）和颞浅动脉（STA）。由于患者的年龄、DAVF的复杂性、各种治疗方案的高风险性以及无意识改变，我们保守地处理了DAVF。

前中颅窝脑膜瘤：

手术切除筛板或蝶骨翼脑膜瘤需要详细的血管正常解剖和肿瘤血管供应知识。前中颅底的脑膜肿瘤通常由大脑中动脉、颈内动脉和眼动脉的硬脑膜分支供应。对于计划栓塞的介入神经放射科医生来说，考虑到颅底硬脑膜供应的可能变化，以避免OA栓塞剂的回流是至关重要的。对于中颅窝脑膜瘤的手术，首先切断肿瘤的血管有助于更好地了解病变的动脉供应，限制大量失血。

顽固性鼻出血的外科手术治疗和血管内治疗：

顽固性鼻出血可能由多种临床情况引起，约60%的成人会发生，大多数病例被认为是特发性的。其中，约6%的鼻出血对保守治疗无效，需要手术或介入治疗。

了解顽固性鼻出血出血来源的最好方法是进行诊断性DSA检查，包括ICA和ECA。DSA可以识别所谓的“血管染色”，这是一种位于鼻中隔的吻合丛，被认为是90%的鼻出血的来源。蝶腭动脉是其主要血供来源，也是顽固性鼻出血最常见的原因，即使在极少数情况下，筛窦动脉也可能受累。可以通过手术途径进行结扎。另一方面，如果蝶腭动脉是出血的原因，可以通过鼻内入路将其闭塞，也可以将其栓塞。

诊断性DSA可以确定ECA和OA分支之间可能存在的危险吻合，这可能导致栓塞后视力缺陷。据描述，脑血管意外和视网膜中央动脉阻塞的发生率约为0%-2%。在这类手术中，需要考虑的最重要的吻合是蝶腭动脉和筛前动脉之间通过鼻甲和眶下动脉以及泪腺动脉和脑膜中动脉之间通过脑膜返动脉。这些吻合与围手术期风险的相关性可以通过分析“脉络膜染色”来估计。这种染色通常在颈内动脉注射造影剂后可见。然而，如果睫状体后动脉、泪腺动脉和MMA之间的吻合非常一致，或者如果泪腺动脉和OA直接来自MMA，则在ECA注射后可以看到脉络膜染色。

组 稿

张颖影 副教授

复旦大学附属华东医院

编 译

张斌 医师

温州市中心医院

孙军 医师

温州市中心医院

审 校

方亦斌 副教授

上海长海医院

终 审

许奕 教授

上海长海医院

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