我用温胆汤治杂病的一些体会
温胆汤治疗内科杂病之我见
温胆汤最早见于《千金方》，该书曰：“虚烦不得眠，温胆汤主之”，但时至今日，医家早已突破治失眠一证的记载。而是以该方为基础，加减运用治疗多种疾病，并且均能取得满意的效果。
方名探源
在期刊杂志上，有些医家对温胆汤方名发生质疑，名为温胆，但查阅其中药物、温药不多，凉药不少，统观全方还应说：平和中偏于凉意，实为凉胆。也有人认为温胆汤就是温胆，重用生姜即可。
本人以为此处温字，不应以寒热温凉之温来认识，而是应以“温故知新”的含意理解。也就是应理解为恢复，温胆，即是恢复胆的功能，服用温胆汤，使胆气壮，能决断，不虚烦惊扰而易入眠，所以叫温胆汤。根据何在呢？我们从原书作者孙思邈的学术思想中不难看出端倪。
千金方学术思想探源
温胆汤出自《千金方》作者孙思邈之手。孙氏系道家，崇尚阴阳八卦五行，又是中药鼻祖，被后人誉为药王。中药运用的指导思想不外四气五味，升降浮沉与归经，《内经》云：“胆者中正之官”。要想维持胆的中正功能，就必须阴阳平衡、升降有序，人得了病就破坏了阴阳的平衡，升降的秩序，医生要想治好病人，就必须恢复人体的阴阳平衡，使升降有序，正复邪消，恢复胆的功能，就能使胆之中正功能发挥作用。
病案四则
病例一、冯××，男，17岁，609厂工人。
该患者系新工人，因违反操作规程，受到不适当的严厉批评，思想不通，因而精神时常神智错乱，语无伦次，烦躁易怒，头痛闷胀，少寐或寐易惊醒，以致打人毁物，必须专人陪伴护理，观其面红，目起眼眵，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，大便数日未解。
此乃痰气郁结化火，上扰心神，以致神识逆乱而发狂之证，当以泻火除痰通便之法，选温胆汤合大承气汤加味：
云茯苓12g，化橘红10g，清半夏10g，炒枳实10g，川厚朴10g，元明粉10g，青礞石12g，粉甘草3g，节菖蒲10g，胆南星10g。
三剂水煎服，三剂后，便通神清，随以原方进退，旬余而愈。
病例二、刘×，女，59岁，家庭妇女。
该患者系病例一之家长，体质肥胖，平素患有高血压病，因孩子精神失常而急恼，孩子病后三日，夜间突然神志昏迷，不省人事，牙关紧闭，口噤失语，面红身热，气粗口臭，痰声漉漉，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数，大便两日未解。
此人平素体丰痰偏盛而患眩晕，今遇急恼之事，气逆火升挟痰上扰清宫，以致内闭中风昏迷，治法当清热，降逆豁痰开窍，投以温胆汤合大承气汤加味：
云茯苓12g，化橘红10g，清半夏10g，炒枳实10g，淡竹茹10g，生川军15g，川厚朴10g，元明粉9g，粉甘草3g，节菖蒲12g，胆南星10g，郁金12g，双钩藤15g（后下），竹沥水15ml（兑入）。
水煎鼻饲，每日一剂，二剂便通，神清，痰少，仅剩舌强，肢体活动障碍。按中风后遗症治疗。
病例三、陈××，女，38岁，干部。
脑力劳动颇费神思，随至头重，胸闷、不思饮食，初未介意，渐渐头晕目眩，心烦口苦，失眠，次日更觉精神恍惚，舌苔黄腻，脉滑数，小便短赤，脏气不畅。
此思虑过度，致使脾失健运，生痰化热，蒙蔽清窍，上扰心神，以致心烦头晕、失眠，精神恍惚而成不寐证，仍当化痰清热，安神降逆法，选温胆汤合小承气汤加减：
云茯苓15g，化橘红10g，清半夏10g，生甘草3g，炒枳实6g，淡竹茄10g，淡竹叶6g，川厚朴6g，生川军6g（后下），朱远志12g，川黄连6g，血琥珀15g（冲）。
水煎三剂后便通、溲畅，心烦减，而小能入眠。原方进退十余剂后，诸证悉除，睡眠正常。
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病例四、张××，女，34岁，干部。
平素心胸狭窄，多疑善嫉，渐次胸闷不舒，引胁作痛，每遇精神刺激而增剧，周身不知所苦，记忆力差，频吐粘痰，大便多日不解，舌质略红，苔黄腻，脉沉弦略滑。
此乃痰气郁结于内，久而化热，障碍气机之郁证，当疏郁化痰，清热安神法，用温胆汤合小承气汤加减：
云茯苓12g，青陈皮各10g，清半夏10g，粉甘草3g，炒枳实6g，川厚朴6g，生川军5g（后下），天竺黄10g，胆南星10g，黄郁金12g，远志10g，制香附10g。
水煎服，服药三剂后胸闷渐舒，大便通畅，原方去川朴，枳实，加养肝疏郁之品白芍、柴胡，再投十剂，兼以语言劝解，郁症渐平。
温胆汤治疗多种疾病机制探讨
以上四则病例，从中医分证，病例一为狂证，病例二为中风，病例三为不寐，病例四为郁证。从现代医学认识它们分属于精神病、脑血管病、神经衰弱与癔病的范围，不论从中医或西医的分析，四个病例均属不同的病证，但是从中医辨证分型认识，又都具备痰气郁结、腑实热盛，造成升降失常上扰心神的病变现象。
所以虽是异病，但因其病因病理相同，故而仍应采用同样的治疗方法，以除痰、和胃、安神的温胆汤加清热降逆药为基础方，进行治疗，取得了较满意的临床效果。这是对温胆汤加味治疗多种疾病的验证。
人之患病病理过程大致有三种：一曰邪正消长；一曰阴阳失调；一曰升降失常。
以上四则病例，其基本病理以痰火上扰，升降失常为主要病机，阳明腑实也是升降失常的一个现象。我们用清降腑实，即为调整升降失序开路之法，投承气汤一逼一降，升降之机开始调整，随予温胆汤除痰和胃，使人体气化、升降之机转为正常，痰火得降，心神得复，病即向愈。从理论上说，上下升降是人体气化功能的基本形式，因升降失常所致的各种疾病，均可采用异病同治、调整升降失常的方法进行治疗。
有人认为，采用温胆汤，是从痰论治。我个人认为：从痰论治应用温胆汤只是其中一个方面，从温胆汤方药分析，其中包含调整脾胃升降功能的作用，方中半夏，降逆止呕、燥湿祛痰，使气顺痰降；佐以茯苓，健脾利湿；甘草和中健脾；加枳实下气通痞；竹茹清热开郁；大枣补脾；生姜和胃。该方调整脾胃升降功能之效果，昭然若揭，实堪发挥，非仅为虚烦不得眠而设也。
人体脏腑之升降功能，心火下降，肾水蒸腾，心肾相交，水火既济；肝主升发，肺主肃降；脾主升，胃主降。此三对脏腑之升降是人体气化功能的基础，其中以中焦脾胃的升降为枢纽（轴心）。
我们认为，调整升降运动的失常，当然以调整枢纽的升降运动最为简便和有效。因为上下升降是人体气化功能的基本运动形式。所以调理脾胃十分重要，关于此点李东垣早有卓见，著《脾胃论》，此处不再赘述。
李东垣之方“补中益气汤”益气升阳调理脾胃之升降功能，今说温胆汤调理脾胃升降功能，是否另起异端？我想补中益气汤调理脾胃升降之机意在以补、以升、以治脾为主，温胆汤调理脾胃以清、以降、以治胃为主，二者对比符合欲升先降，欲降先升之经旨。
补中益气汤治虚弱、气陷，为补脾而设，温胆汤治痰热，降逆气和胃，为治胃之法，此正合《内经》“谨守病机，各司其属”之意。
本文摘自《当代中医内科学新论—31名著名中医专家临床心得》，世界图书出版公司出版，主编/吴幼卿，本文作者/包信。
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