胸腔穿刺引流，首次引流量是 600 mL 还是 1000 mL?
随着医学的不断发展，胸腔置管引流已代替了胸腔穿刺抽液术，但教科书上没有提到胸腔置管引流术的相关内容，也因此，有临床医生对胸腔穿刺引流量的规定产生了困惑。
请看来自于论坛站友 @ 山 *** 开的求助帖：
站友的困惑在于胸腔穿刺抽液时首次的抽液量：
「次」指的是用大针筒直接抽的那种方法，或是类似大针筒直接抽那种速度引流出来的才算？如果是留置引流管，在可以控制引流速度的情况下，24 小时缓慢引出，24 小时引出的量还算「次」吗，还要遵守这个首次抽液量的要求吗?
站友找不到相关资料，为此求助各位老师。
我们来看站友们的理解及回复：
@go***jin：一次指的是用一次性抽液器或者注射器接胸腔引流管抽液连续抽液，抽取一定量的胸水，拔除抽液器或者去除注射器，这样算一次；胸腔引流管持续引流一定量的胸水，夹闭，也算一次。但这里面没有绝对的，意思就是别短时间内放多了。
例如年轻结核性胸腔积液的患者，一次放 500-1000 mL，一天多放几次，也没问题，反而更好；如果是老年人，肺不张时间长，身体虚弱的病人，一次放 300 mL，多分几次，这样更安全。
@lst***91：抽取胸腔积液首次不超 600 mL，后续每次不超 1000 mL 的说法源于教科书，但有认为这个说法没有循证证据。
2010 年英国胸腔协会胸膜疾病指南提到一次抽液不超过 1500 mL，并未提及首次抽液的量。
BTS 指南提到大量恶性胸腔积液需要胸腔置管引流时，首次排液量不宜超过 1500 mL，以后每间隔 2 小时排液 1500 mL，排液过程中患者如果出现胸部不适，持续咳嗽或胸膜反应时应立即终止操作。
这个应该依据患者当时的症状如咳嗽、胸闷等情况而定。我们更应关注的是引流速度，控制好流速，发生复张性肺水肿的风险概率也较低。
@ 科 ** 哥：有些指南和书籍有讲到胸腔置管引流，但一般只讲到每次的引流量并间断引流，没有讲到每日（24 小时）内是否应该控制在多少量范围内。
2014 年恶性胸腔积液诊断与治疗中国专家共识：置管引流，首次排液不超过 1000 mL，以后每隔 2 小时引流 1000 mL，据病情调整。
看了以上讨论，对于胸腔穿刺引流量，大家在临床上是如何把握的？欢迎大家留言参与讨论。
胸腔置管（IPC）引流是临床上治疗恶性胸腔积液（MPE）的常用方法之一。
《协和内科住院医师手册》第 2 版中提到：对于漏出性胸腔积液，仅引起呼吸困难时才需要抽出或引流（一次不超过 1500 mL）；对于复杂肺炎旁积液/脓胸和结核性胸膜炎，胸腔积液尽量抽净，必要时胸腔置管，局限分隔胸水需多处置管、多点穿刺或行胸膜剥脱术。
有文献综述提到了胸腔穿刺引流频率及引流量的相关内容：
胸腔积液的一次引流量，常规为每次不超过 600 ～ 1000 mL。但有研究提出一次性抽净中等量以上的胸腔积液对心肺功能的恢复优于分次抽液。有学者认为在患者情况允许的前提下，应尽量一次性抽尽积液，其报道每次引流超过 1500 mL，最多的一次引流达 3880 mL，认为能尽快解除积液造成的压迫症状、提高胸腔注药的浓度，且均未发生不良反应。
在美国和加拿大，标准的操作是每天或隔天引流。而在英国，引流频率根据患者的症状来决定，是缓和的，即只有当患者在感觉到与积液有关的症状（通常是呼吸困难或咳嗽）复发或每两周至少出现一次时，才会通过 IPC 排出 MPE。
主张「积极引流」的学者认为，引流可以使症状得到最好的控制，保持胸膜腔无积液可以使脏层胸膜和壁层胸膜最大程度的接近，并促使胸膜发生自发粘连。而主张「缓和引流」的学者认为，当患者没有出现呼吸困难症状的时候给予引流并不会提高其生活质量，相反还会花费更多的人力物力，并且可能增加感染的风险。
来看站友分享的胸穿并发症案例，临床操作时务必注意安全。
1. 胸膜反应：青年患者，左侧包裹性脓胸，超声定位于左侧腋窝，位置很高，采用常规胸穿包，坐位侧面进针，就是穿不到，病人越来越痛，脸色发白心跳快出冷汗，胸膜反应了，停止操作后好转。
2. 胸穿后气胸：老年男性，COPD，右侧大量积液。超声定位，报告大量胸水。试穿时是气体，再次穿刺成功，引流出大量胸水，然后就是气胸了。仔细回顾 CT，发现这个地方竟然是胸膜牵拉，就是说确实是大量积液，可惜进针点是肺！
3. 胸穿后贫血：CT 提示左侧大量胸水，平卧位时少量。患者气急，取坐位，肩胛下角进入，非常顺利，引出大量胸水。几天后发现患者血色素降低，超声发现左侧脾脏巨大血肿。后破腹探查发现脾门血肿，诊断脾脏自发性出血。
4. 胸穿致血胸：一肝移植后伴有右侧胸腔积液患者，正好中午出去吃饭，半小时后病房电话追过来，患者呼吸心跳停了，正在抢救。赶回去后发现是出现右侧大量血胸所致。尽管复苏成功，但呼吸功能受损，用呼吸机支持一月，伴曲霉菌感染，没救过来。
1. 胸膜反应：胸膜腔压力骤降，刺激胸膜引起的牵张反应。表现为刺激性咳嗽、大汗、呼吸困难。
处理：立即停止引流，使患者平卧，给予吸氧。必要时给予 0.1% 肾上腺素 0.5 mL 皮下注射，一般可缓解。
2. 复张性肺水肿：较少见也最严重，易出现在引流过程中。是由于胸腔积液引流过快或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺快速复张而引起的非心源性肺水肿。肺水肿的发生主要可能与排液速度过快有关，而与排液量关系不大，一般控制在 50 mL/min 以内是安全的。
处理：引流过程中注意观察患者的反应，是否有呼吸困难、气促、胸闷、心慌等，如出现以上症状，立即停止引流，给予吸氧，心电监护，做好抢救准备。
3. 气胸：穿刺过程中刺破脏层胸膜，引起胸膜腔内压力过高所致。病人可表现为显著的呼吸困难、发绀甚至休克。胸片可见胸腔内大量气体，肺明显萎陷。
处理：小量可自行吸收，大量则需行闭式引流术将气体排出，使肺复张。
4. 发热：由胸腔逆行感染或胸腔注药引起的局部肿瘤组织坏死等引起。
处理：应先区分是药物性发热还是感染性发热。药物性发热多出现在注药后 24 h 内，体温多在 38.5℃ 左右，不作特殊处理，3 d 可恢复正常。感染性发热，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛或液体渗出，必要时做胸腔积液细菌培养，并根据培养结果选用敏感抗生素，必要时拔除中心静脉导管。
5. 胸痛：多由于胸腔注入化疗药物对局部刺激引起胸膜粘连增厚，牵引神经末梢所致，常在咳嗽及体位变换时加剧。多在灌注化疗药物后 1 h 左右出现，维持 2 ～ 3 d。
处理：轻度疼痛可通过向患者讲解疼痛原因使其心理放松从而缓解疼痛。疼痛会令患者不敢咳嗽，主动限制胸廓活动，导致痰液无法排出，易发生肺部并发症。有效镇痛可抑制机体应激反应，利于病情稳定，故对中度以上疼痛，根据三阶梯镇痛原则给予药物治疗。
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参考文献：
1. 赵久良，冯云路. 协和内科住院医师手册（第二版）. 北京：中国协和医科大学出版社，2014.3
2. 程冬明，任彩霞，等. 两种不同引流方法治疗胸腔积液的疗效分析. 中国药物与临床，2019 ，19（10）.
3. 黄俊. 胸腔置管引流治疗恶性胸腔积液的研究进展. 系统医学，2018，3（1）.
4. 苗凯玲，侯惠如. 胸腔置管引流治疗恶性胸腔积液的研究进展. 解放军医学院学报，2017，38（12）.