桂枝加附子汤——医案5条
9漏汗案——刘渡舟医案
崔某,女,51岁。患自汗证十多年,屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止,浸湿内衣,每日换衣3~4次,一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身,左半身汗出甚于右半身,稍有劳作更甚,伴有恶风,肢体屈伸不利。其人体态肥胖,但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩,苔白而脉缓。辨为阳虚漏汗证,用桂枝加附子汤。
一服前三剂时有奇特的反应,每次服药后约一小时左右,自觉全身皮里肉外有一种如冰雪融化般的感觉。三剂药后,汗出情况大为好转。又加大附子剂量,再进三剂。服第四剂药后,周身皮肤之内出现针刺般的疼痛感觉,2小时后,疼感消失,顿觉舒适无比。六剂药服尽,而十年之自汗已止。用桂枝汤加黄芪、白术各10克善后痊愈。《临证指南》
论;同一个汗漏证,在不同人身上,反应的也不同。这个自汗是怎么来的,就是外感伤寒而来的,营卫不和,则汗出不止。附子大热温经,桂枝解肌,生姜温血海而行寒涩,所以全身有如冰雪融化的感觉。正是表寒之缩,遏闭营血而生风,导致营卫不和,汗出不止也。试问用桂枝加人参,或也可以。
本条恶风之症,是恶寒之义,因为汗出而皮毛窍开,所以稍有风寒,即是能感知,所以恶风寒。汗出多而卫阳外泄,也就是卫阳之虚之义。不能濡养肌肉,所以体疲乏力。
10自汗证——刘渡舟医案
刘渡舟治疗某同事之嫂,病自汗久不愈,虚惫不堪。服参芪等药不下数十剂,而汗出犹未止。一日向其求方,其曰:脉沉否?有之;畏寒否?亦有之。曰:证乃阳虚而非气虚,是以参芪无效。可试服桂枝加附子汤,固阳以摄阴,兼能调和营卫,或可因之而愈。如所言,凡三剂而汗止。《伤寒挈要》
论;人参能补肝脾之阳,但不能解表,黄芪能升肝脾以行营卫之气,但人参、黄芪俱不能解表,所以汗出不止。桂枝汤解表,附子温里助藏,以解虚惫。表里双解,面面俱到,三剂而汗止。
10汗证——刘景琪医案(典型医案)
王某,男,15岁,1976年12月6日初月感冒,服A.P.C.后汗出不止,手足心汗尤多。怕冷,小便困难,大便干,全身疼痛,下肢常拘挛,活动则痛剧。舌苔白,脉寸关浮缓,尺沉细。辨证:发汗伤阳,故漏汗不止。治则,调和背卫,固表止汗。以桂枝加附子汤三剂治愈。《经方验》
11误汗恶寒——陈瑞春医案
男,32岁,农民。1970年3月10日初诊。患者因劳动时淋雨,当晚头身疼痛,恶寒发热无汗,次日延医就诊。体温38.8℃,脉象浮数,舌苔薄白,二便如常,不呕不渴。医用羌活、独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药。服1剂后,汗出甚多,身痛反剧,不发热,身寒怕冷,围帐覆被而睡,且身体不暖,体温36.5℃,舌苔白润,脉象细微。处方:附子10g 桂枝10g 西党参15g 白芍10g甘5g 姜3片 大枣3枚
服1剂后,肢体暖和,恶寒减轻,汗止身不痛。继服1剂后,恶寒自罢,知饥索食,诸症痊愈。调理休息两天即恢复劳动。
按;本案虽未用麻、桂发汗,而祛风胜湿药亦可发汗。南方的春天,气温偏低,风寒雨冷,甚易感冒,而感冒者多易伤阳。临床医者习惯用九味羌活汤类发汗祛湿,而畏麻黄汤的辛温发散,恐桂枝汤的助阳化热,实在是个误会。麻黄汤、桂枝汤二方其组方有散有收,投一剂得汗即止,少有过汗之虞。而九味羌活汤之类,一派发散耗气之品,若身体素质较差者,很容易酿成过汗。本案是农民春耕淋雨遇寒的感冒,医者用祛风胜湿药过汗,故以桂枝加附子汤加党参益气,收到显效,其道理就不言而喻了。《伤寒实践论》
论;羌活、独活、荆芥等药,虽能解表,但无白芍之酸敛,所以不如桂枝汤。如表病初伤,只是表寒,用之温解表寒,但营郁血热一起,此药无效。脉象浮数,浮为表闭,数为经热不泄,已有内热,虽是发汗,但身痛反剧,此就是新加汤的提纲主症,用桂枝加附子也能搞定。
太阳表病,发汗是为正治,但是汗不得法,用方不善,都可变为太阳坏病,本条就是典型的发汗变成了坏病。
12阳虚汗出不止——孙溥泉医案
回忆1941年,我在重庆时曾治疗一个患者,系头痛、发热、恶寒之太阳病,患者欲求速效,既服中药发汗,同时自服西药阿司匹林过量,以致当夜汗出不止。幸而发现及治疗及时,热虽退,但仍恶风,脉浮弱,投以桂枝加附子汤两剂,病势退,后以党参调理数月而愈。(《广东中医》1983年1期封底)《经方研习》
13疹出不透(阴寒附子型)——李长厚医案
李某某,男,3岁,1972年4月10日就诊患麻疹已7日,咳嗽、喷嚏、流眼泪,疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品,而疗效不佳。查患儿面色不华,精神萎靡,嗜睡,耳前可见淡白色疹子,而分布不均,四肢不温,舌质淡,苔薄白。
此属卫阳不足,鼓动无力,试投桂枝加附子汤加味:桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3克,炙甘草2克,大枣2枚。日进1剂,水煎服。
翌日四肢温,疹出稍畅。三日后疹出透,后以温阳益气之品,调理而获痊愈。
按语:本案为麻疹逆证,因阳气不足,鼓动无力,使麻毒难以透达,故伴有面色不华,精神萎靡,嗜睡,四肢不温等症,虽为表证,亦属阴证,《伤寒论》云:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”既属阴证,自当用阳药振奋之,《皇汉医学》谓:凡属阴证,“病势沉伏,难以显发”,即是表证,宜在解表药中“配以热性发扬之附子、细辛,如桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤等”。待阳气来复。则阴霾自散,而疹毒亦随之而透。《伤寒名医验案精选》
论;麻疹病者,就是外感伤寒,营血郁热,风热外泄表寒,不能透出也。病已七日,疹出不畅 ,为何用宣肺透疹之品,疗效不佳,是不是剂量太小,透疹之品,也都是表药,表之则可,为何无效,当就是剂量太小。本条居然是白色的疹子,不是血红色的,怎么理解?当是表寒之实,卫气之胜(观《金匮》水气五,卫气郁,皮肿毛落而鼻坏)(也是卫盛为白癜,营热为红癜,也就同紫癜之义)。
营郁外泄,则汗出不止,营郁血热,不能透泄,则见瘾疹。病理是一样的,若是汗漏不止,则成桂枝加附子汤证。都是表病而多变,故善治者,治其皮毛也。此麻疹者,可以用桂枝麻黄各半汤,必要时还要石膏。有时心里没底还要考虑麻黄的量要大于桂枝,麻黄汤与大青龙汤,都是麻黄大于桂枝的。
四肢不温,表阳久不解,是此为阴寒外之厥证。喔,此之所以疹色为白者,卫表寒盛,里气也虚寒。此为里虚阳气不足,外也经阳不足又伤寒实,此是近于麻黄附子细辛汤证,但是由于患者是小幼儿,阴寒表实,未发阴阳互厥,而发表里俱寒,所以外则疹色为白,内热不厥而流行性乙型脑炎。此为表里俱寒症,所以此论为阴证,用温药阳振奋之。附子温里阳之虚寒,桂枝汤解经阳之寒。本案确实为麻疹之逆证,色白为阴寒之逆,若是色红,则万无用附子之理。此是我第一例见麻疹用附子证,此麻疹者,是为色白。也正是此为阴寒逆证之麻诊,所以用宣肺透疹之品疗效不佳,而不是什么剂量太小。若真是用大剂量发汗,还真发不出来,若真能发出来,汗出必危亡也。
3日后疹出透,还是剂量太小了。试问在当今天的大环境下,面对小儿患者,谁不敢用正常剂量,或者医家正常的斟酌剂量。说不清道不明,也比较黑暗,中医正在经历一气混茫的时代,什么时候能气分两仪,呈周流之态,在一个正常的生存环境,中医才能走上正常轨道。