病例分享-甲状腺嗜酸（Hurthle）细胞癌

作者：李文东 尹淑巍  于静 车蓉玉

患者老年男性，甲状腺肿物就诊。

实验室检查：

符号shuhou	名称	检验值	结论	正常值
A-TPO	抗甲状腺过氧化酶抗体	9.46IU/ml		0--34
FT3	游离三碘甲腺原氨酸	2.25pmol /L	↓	3.1--6.8
FT4	游离甲状腺素	9.80pmol /L	↓	12--22
TG-AB	抗甲状腺球蛋白抗体	10.00IU/ml		0--110
TSH	促甲状腺激素	19.93uIU/mL	↑	0.27--4.2

超声所见

甲状腺右叶下极可见一大小约4.6x3.6x3.5cm的中等偏低回声，成圆形，与周围组织界限欠清，内回声尚均匀，CDFI:周边及内部可见丰富的血流信号，PW为低阻动脉血流频谱。双侧颈部未见明确肿大淋巴结。

术中见：肿物位于甲状腺右叶下极，大小约5cm×3cm，实性，质韧，边界清晰，与周围肌肉粘连明显。

术中冰冻病理示：（右叶）甲状腺滤泡状肿瘤，可疑包膜侵犯，待石蜡充分取材，明确诊断。

石蜡结果：（甲状腺右叶）嗜酸（Hurthle）细胞癌。右侧中央区淋巴结见癌转移（1/4）。

众所周知滤泡性肿瘤良恶性判定非常困难，这是为什么呢？让我们一起了解一下它的病理基础。

定义：

甲状腺滤泡性肿瘤是一组滤泡上皮起源的肿瘤，包括良性、交界性、恶性。

甲状腺滤泡癌是缺乏乳头状癌诊断性核特征的甲状腺滤泡上皮分化的高分化恶性肿瘤，约占甲状腺癌6-10%，中老年高发，女性多见，转移以肺、骨多见。

嗜酸细胞肿瘤原包含于滤泡性肿瘤，因其具有独立的分子事件及预后，2017版WHO将嗜酸细胞肿瘤从滤泡性腺瘤及滤泡癌中独立出来，独立分型，包括良性的嗜酸（Hurthle）细胞腺瘤和恶性的嗜酸（Hurthle）细胞癌，良恶性的判断与滤泡性肿瘤相同。

滤泡性肿瘤良恶性的鉴别诊断依据

1. 结构和细胞学的非典型性不是诊断甲状腺滤泡癌的可靠指标（形态与腺瘤重叠极大）

2. 包膜侵犯、血管侵犯及转移是恶性的可靠证据

3. 滤泡性肿瘤需要经充分的包膜取材，观察包膜、血管侵犯情况方可做出良恶性诊断。故FNA及术中快速冰冻（取材局限）往往不能够做出明确诊断。

甲状腺滤泡癌分类（分类关键：肉眼生长方式、包膜侵犯、血管侵犯）

传统分类	AFIP2014		WHO2017
微小侵犯	微小侵犯	伴包膜侵犯	微小侵犯	癌主体界清有包膜
		伴有限的血管侵犯，＜4个血管	包裹性血管侵犯
		伴广泛的血管侵犯，≥4个血管
广泛侵犯	广泛侵犯		广泛侵犯	总伴有大量癌栓

镜下表现：

1.肿瘤包膜厚薄不均

2.包膜侵犯

（判断标准：肿瘤完全穿透包膜，蕈伞样、钩状突起，表面可覆盖新生包膜。）

下图显示肿瘤凸出外轮廓形成次级包（膜绿色：初级包膜外轮廓 红色：次级包膜  蓝色：三级包膜）

如下图所示肿瘤未凸出于外轮廓（红线：肿瘤包膜外轮廓  黑线：肿瘤内轮廓），此时不可诊断为恶性，应为交界/恶性潜能未定

（此图片选自梅放老师课件）

3.血管侵犯

（判读标准:受侵犯血管位于包膜中或包膜外，不在肿瘤内部。）

嗜酸细胞特点：胞浆红染嗜酸，颗粒状外观，细胞核较大且圆，核仁比较明显。

淋巴结转移图片（左侧：癌组织  右侧：淋巴组织）

嗜酸细胞肿瘤特征：大体呈棕红、棕褐、棕黑，易出血囊性变。嗜酸细胞肿瘤形态结构基本同滤泡性肿瘤，嗜酸细胞占肿瘤75%以上，嗜酸细胞特点：胞浆红染嗜酸，颗粒状外观，细胞核比较大，比较圆，核仁比较明显。

嗜酸细胞肿瘤独立分型的意义：

1.恶性比例更高（3.5cm以上的嗜酸细胞肿瘤67%为恶性）

2.男性、老年人更多见

3.癌不仅易血道转移，还可淋巴道转移

4.癌对放射碘治疗不敏感

5.癌总体预后差，微小侵犯10年生存率85%；广泛侵犯10年生存率10%。

小结

滤泡癌多为孤立性肿块，边界清楚或不规则，多数是微小浸润性，边界清楚的通常有厚的包膜（＞1mm），大体表现可与腺瘤相同，广泛浸润性滤泡癌较少见。对于FNA诊断为滤泡性肿瘤或嗜酸细胞肿瘤的边界清楚的病变，术中冰冻没有帮助。FNA不能区分滤泡癌和腺瘤，通过显微镜下检查所有包膜区分癌与腺瘤，用冰冻切片检查整个包膜是不可行的，影像学也无法明确包膜及血管侵犯情况，故最好将滤泡性病变的诊断推迟到石蜡切片。

【超声检查】

出现以下表现要考虑有恶性可能

1、单发结节、圆形，恶性结节不同于良性结节，后者生长缓慢，多呈椭圆形，而前者生长迅速，为汲取更多营养成分，癌组织不断扩张，使得更多的癌细胞得到足够的营养。

2、多数研究认为钙化可作为预测甲状腺滤泡性癌的独立因素，包括微钙化、粗钙化、环形钙化等

3、声晕厚薄不均，可能与肿瘤细胞侵犯包膜有关。

4、中央为主型血流分布有助于甲状腺滤泡性癌与腺瘤的鉴别

5、肿瘤体积越大，恶性风险越高

6、肿瘤较大时，动态观察瘤体与周围组织的关系，有无粘连，粘连明显是直接侵犯的证据。

7、淋巴结转移征象