药与病的对应(中药荐读)

(1)确定治疗原则：调整阴阳，补其不足，泻其有余，恢复阴阳的相对平衡是治疗的基本原则：①阴阳偏胜的邪气有余之实证采用“损其有余”的方法。阳胜则热，宜用寒药制其阳，即“热者寒之”，阴胜则寒属寒实证，宜用温热药以制其阴，即“寒者热之”，因二者均为实证，所以称这种治疗原则为“损其有余”即“实则泻之”。②阴阳偏衰总治则：泻其有余，补其不足，阳盛则泻热，阴盛者湿寒，阳虚者扶阳，阴虚者补阴，使阴阳偏胜偏衰的异常现象回归于平衡的正常状态。(2)归纳药物主要性能：药物的性能主要依据其气（性），味和升降沉浮来决定。入口则知味、入腹则知性。醋炒则收敛、姜汁炒则发散而治中焦脾胃、盐炒则下行而治下焦肝肾、酒炒则升浮而治上焦心肺。辛甘主升、温热主升、花叶枝皮质轻主升；酸苦咸主降、凉寒主降、种子果实矿物贝壳质重主降。而药物的气味和升降浮沉，又皆可用阴阳来归纳说明，作为指导临床用药的依据。药性：主要指寒、热、温、凉四种，又称“四气”。其中寒凉属阴（凉次于寒），温热属阳（温次于热）。能减轻或消除热证的药物，一般属于寒性或凉性，如黄芩、栀子等。反之，能减轻或消除寒证的药物，一般属于温性或热性，如附子、干姜之类。另外，五味：就是辛、甘、酸、苦、咸五种味。淡味或涩味，习惯上称为五味。其中辛、甘、淡属阳，酸、苦、咸属阴。辛散防耗气、甘补缓防壅塞、酸收敛防呆滞、苦坚阴防腻涩、咸泻防败胃。另外，止血防留瘀、活血防耗血、补血防凝积、行气则伤气故需补气。理气药配伍活血药,防气滞之血瘀。辛温药散寒解表、甘温药补益阳气、酸温药收敛阳气、苦温药祛除寒湿、咸温药温阳润肠。辛寒药清热解表、甘寒药补益阴液、酸寒药收敛阴精、苦寒药清泄阳热、咸寒药养阴生津。（3）寒凉药虽能清热，但易伤阳；热性药虽可祛寒，但能耗阴；攻伐药固可祛邪，但能伤正气；滋补药固能扶正，但能恋邪。因此，一方面要通过炮制、配伍、减轻药量、改进用药方法等以减少药物的偏性，同时要掌握药物的禁忌以保证用药安全。中医所说十八反、十九畏等也是防止中药毒副作用的有关论述。寒凉药多具解热、抗菌、消炎、抗病毒、提高机体免疫力及镇静、降压、抗惊厥、镇咳、利尿、抗癌等作用；温热药多具解热、镇痛、止呕、止呃、抗菌，促进免疫、强心、升压，兴奋中枢，改善心血管机能，促进细胞蛋白质的合成与代谢，改善营养状态，提高机体工作能力，兴奋子宫及性机能，并有类似肾上腺皮质激素样作用。1适合清晨服用的药物有肾上腺皮质激素、抗高血压药、抗抑郁药、利尿药、驱虫药、泻药等。2适宜在睡前服用的药物有催眠药、平喘药、血脂调节药、钙剂、缓泻药等。3适宜在餐前服用的药物有胃黏膜保护药、收敛药、促胃动力药、降糖药（甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、罗格列酮）、钙、磷调节药、抗生素（头孢拉定、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素）、广谱抗线虫药等。4适宜餐中服用药物有降糖药（二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲）、抗真菌药、助消化药、非甾体抗炎药、肝胆辅助用药、抗血小板药、减肥药、抗结核药等。5适宜餐后服用的药物有维生素、抗贫血药、组胺H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）、利尿药（氢氯噻嗪）等。如维生素B2的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，大量的维生素B2在短时间集中于十二指肠，降低其生物利用度。①辛味。能散能行，有发散解表、行气行血的作用。一般解表药、行气药、活血药多具辛味，故辛味药多用治外感表证及气滞血瘀等病证。②甘味。能补能和能缓，有滋补和中、调和药性及缓急止痛的作用。一般滋养补虚、调和药性及制止疼痛的药物多具甘味，故甘味药多用治正气虚弱、身体诸痛及调和药性、中毒解救等。③酸味。能收能涩，有收敛固涩的作用。一般固表止汗、敛肺止咳、涩肠止泻、固精缩尿、固崩止带的药物多具酸味，故酸药多用治体虚多汗、肺虚久咳、久泻久痢、遗精滑精、遗尿尿频、月经过多、白带不止等病证。④苦味。能泄能燥能坚，有清泄火热、泄降逆气、通泄大便、燥湿坚阴(泻火存阴)等作用，一般清热泻火、降气平喘、止呕止呃、通利大便、清热燥湿、祛寒燥湿、泻火坚阴的药物多具苦味，故苦味药多用治热证、火证、气逆喘咳、呕吐呃逆、大便秘结、湿热蕴结、寒湿滞留等病证。⑤咸味。能下能软，有泻下通便、软坚散结的作用。一般泻下或润下通便及软化坚硬、消散结块的药物多具咸味，故咸味药多用治大便燥结、瘰疬瘿瘤、症瘕痞块等病证。咸味药多入肾经，有较强的补肾作用，用治肾虚证。还有些咸味药走血分，有清热凉血作用，主治热入营血的病证。升降浮的沉含义即指药品物在人体的作用趋向，这种趋向与所疗疾患的病势趋向相反，与所疗疾患的病位相同，用于说明药物的作用性，以指导临床用药。升降浮沉的确定依据１、药物的质地轻重，凡花、叶类质轻的药多主升浮，如菊花；种子、果实质重的药品多主沉降，如苏子。亦有少数例外：如“诸花皆升，旋覆独降”，“诸子皆降，蔓荆独升”等。２、药物的气味厚薄，凡气味薄者多主升浮，如苏叶、银花；气味厚者多主沉降，如熟地。３、药物的性味，凡性温热、味辛甘的药品为阳性，多主升浮，如桂枝，而性寒凉，味酸苦咸的药为阴性，多主沉降，如天花粉。４、药物的效用，药品物的临床疗效是确定其升降浮沉的主要依据，病势趋向常表现为向上、向下、向外、向内，病全表现在上、在下、在外、在里，如向前能祛痰降气，善治肺实咳、痰多气逆，故性属沉降。升降浮沉：一般具有升阳举陷发表、祛风散寒、涌吐、开窍等功效的药物，宜用于病位在上在表或病势下陷类疾病的防治；多上行向外，其性升浮，升浮者为阳；凡气温热，味辛甘的药物大多有升浮的作用；花、叶及质轻的药物大多升浮。如麻黄、桂枝、黄芪等，分别有发散风寒、升阳举陷等升浮作用；一般花、叶、枝、皮等质轻的药物大都为升浮药，如苏叶、菊花、桂枝、蝉衣等，分别有解表散邪、透发麻疹等升浮作用；而具有泻下通便、清热、利尿、重镇安神、潜阳熄风、消积导滞、降逆止呕、止咳平喘、收敛等功效的药物，宜用于病位在下在里或病势上逆类疾病的防治。多下行向内，其性皆沉降，沉降者为阴。凡气寒凉，味苦酸咸的药物，大多有沉降作用，种子、果实及质重的药物，大多沉降。如大黄、芒硝、山楂等，分别有泻下通便、消积导滞等沉降作用。凡种子、果实、介壳、矿石等质重的药物大都是沉降药，如葶苈子、枳实、牡蛎、代赭石等，分别有降气平喘、消积导滞、潜阳熄风等沉降作用。有少数药物的作用趋向表现为“双向性”，即既能升浮，又可沉降，如麻黄既能发汗解表，亦可平喘利尿。药物炮制后升降浮沉会发生变化：酒炒则升，姜汁炒则散，醋炒收敛，盐炒下行。如大黄泻热通便主治下焦热结便秘，若用酒炒，可治疗目赤肿痛上焦热证。再如知母主清肺胃之火，盐炒知母则主泻下焦肾火。配伍的不同也可改变药物的升降浮沉作用，在复方配伍中，少量性属升浮的药，在同较多的沉降药品配伍时，其升浮性可受到一定制约。如升浮药在一批沉降药中也能随之下降，反之沉降药在一批升浮药中也能随之上升。此外，脏腑气机的升降出入与春夏秋冬四时之气也有关，即春夏宜加辛温升浮药，秋冬宜加酸苦沉降药，以顺应春升、夏浮、秋降、冬沉的时气特点，说明药物的升降浮沉特性还会在各种条件下发生相应的变化。升降浮沉理论也是医家根据不同的病位病势采用不同药物所取得的治疗效果而总结出来的用药规律。药物的升降浮沉作用可受四气五味、质地轻重、炮制方法、配伍应用等多种因素的影响。各种疾病常表现出不同的病势：向上如呕吐、呃逆、喘息，向下如泻痢、崩漏、脱肛，向外如盗汗、自汗，向内如病邪内传等。在病位上则有：在表如外感表证，在里如里实便秘，在上如目赤头痛，在下如腹水尿闭等。消除或改善这些病证的药物，相对来说需要分别具有升降或浮沉等作用趋向。升浮与沉降是两种对立的作用趋向。一般来说，升浮药能上行向外，有升阳举陷、解散表邪、透发麻疹、托毒排脓、涌吐、开窍、散寒等作用，病变部位在上在表、病势下陷的宜用升浮药；沉降药能下行向里，有泻下通便、清热降火、利水消肿、重镇安神、潜阳熄风、消积导滞、降逆止呕、止呃、平喘、收敛固涩等作用，病变部位在下在里、病势上逆的宜用沉降药。草药辩性歌大地草木须辨别,各样性能皆不同.有毛清风止痛痒,有刺凉血解毒功.枝圆行血入内脏,茎方疏散淤滞通.中空能通表里气.软藤横行筋骨中.叶滑粘腻多有毒,奇花异草莫乱撞.开花颜色要观察,蓝黄赤白紫与红.黄花散气通积滞,赤花破淤活经络.白花清肺能润燥,紫花祛淤血中通.红花破积消血肿,蓝花味苦属寒药,红黄酸涩性主温,赤花味辛性为热,白花味平降火功.凉利之药生湿地,破积之药产高峰。中药七情中药的七情最早见于《神农本草经》，其云：“药有阴阳配合……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之。”后人据此把单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶和相反七个方面，称为“七情”。1、单行：即单味药即能发挥预期效果，不需其他药辅助的称为单行。如独参汤，只用一味人参治疗元气大脱证即效。2、相须：即性能功效相类似的药物配合应用，可以增强其原有疗效。如石膏配知母可以增强清热泻火的功效。3、相使：即在性能和功效方面有某种共性的药物配合使用，而以一种药物为主，另一种药物为辅，能提高主药物的疗效。如补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓配合时，茯苓能增强黄芪补气利水的效果等。4、相畏：即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除。如生半夏的毒性能被生姜减轻或消除，故说生半夏畏生姜。5、相杀：即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。如生姜能减轻或消除生半夏的毒副作用，故云生姜杀生半夏的毒。从上可知相畏、相杀实际上是同一配伍关系的两种提法，是药物间相互对待而言。6、相恶：即两种药物合用，一种药物与另一药物相作用而致原有功效降低，甚至丧失药效。如人参恶莱菔子，因莱菔子能削弱人参的补气作用。7、相反：即两种药物合用能产生毒性反应或副作用。如“十八反”中的若干药物。中药用药禁忌药物具有治疗作用和毒副作用两重性，利用前者、避免后者是选药组方的基本原则。后者就是用药禁忌的问题，包括配伍禁忌、妊娠禁忌等内容。一、配伍禁忌中药“七情”中的“相恶”和“相反”的配伍关系，均属用药禁忌。有关反药的内容，历代古籍中记载并不一致，被后世公认并影响较大的是金元时期概括的“十九畏”和“十八反”：十九畏硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。十八反甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。其中“十九畏”的“畏”，与“七情”之一的“相畏”，涵义并不相同。“十九畏”和“十八反”诸药，有部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，并引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。如感应丸中的巴豆与牵牛同用；甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻；十香返魂丹是将丁香、郁金同用；大活络丹乌头与犀角同用等等。现代这方面的研究工作做得不多，有些实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大；又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。由于对“十九畏”和“十八反”的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。二、妊娠禁忌某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，酌情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。三、服药时的饮食禁忌饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜；薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜，以及蜜反生葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。谈“反、畏”皆色变，辨证用药效通神——论十八反十九畏的临床运用方药，是中医治病的重要手段。而方药的配伍运用更是中医用药的精髓所在，方药配伍得宜，可以增强治疗疾病的效果，事半功倍。古往今来，无数医家创立了很多配伍合理、疗效通神的方剂，积累了宝贵经验。然而，在探索的路上肯定不会一帆风顺，遣方用药时会因为辨证不准，一些药物的配伍或用量不当造成一些事故，于是从中总结出在复方配伍中，有些药物应避免合用。《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀，最早见于元代的《珍珠囊补遗药性赋》。此后的《本草纲目》及《药鉴》等书所记，略有出入，但不如十八反、十九畏歌那样普遍认可和传播习诵。十八反是指在十八种中药之间配合应用，可能产生不良甚至毒性反应。如，乌头不能与半夏、贝母、瓜蒌、白蔹、白芨这五种中药之一合用，用之则反；甘草不能与大戟、芫花、甘遂、海藻这四味药之一合用，用之也反；藜芦不能与人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药这六种药之一同用，用之亦反。因此，古人对以上十八味中药谓之“十八反”。十九畏是指在十九种中药之间配合应用，可能降低药效。即是：硫黄畏朴硝、水银畏砒霜、狼毒畏密陀僧、巴豆畏牵牛、丁香畏郁金、牙硝畏三棱、川乌草乌畏犀角、人参畏五灵脂、官桂畏赤石脂。现在无论是在教学还是在临床上，十八反十九畏都是最谈“反”色变的话题，尤其是现时的《药典》，以法典的形式规定其为配伍禁忌。中医内科，方剂学，中药学等学科在教学时，反复强调十八反十九畏的配伍禁忌，在调剂规程中，调剂员在抓药前一定要反复查看处方中是否有反畏的配伍，大夫在拟写处方时如果出现配伍禁忌一定要“双签字”以免发生疏漏。这一切都说明了现在大家对十八反十九畏的重视程度。但是现在很多医生凭借临床的实践使用反畏药物效果却很好，我们不禁要问，十八反十九畏真的是医之大忌，不可越雷池一步么？！对于十八反、十九畏作为配伍禁忌，历代医药学家虽然遵信者居多，但屡有持不同意见者，有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌；有的医药学家还认为，相反药同用，能相反相成产生较强的功效。倘若运用得当，可愈沉疴痼疾。从古至今，一直有大量利用相反配伍而奏奇效的例子。早在汉朝，张仲景就善用反畏药物配伍，附子半夏相伍,最早见于《金匮要略》,其在腹满寒疝宿食病篇所列《附子粳米汤》,乃仲景治疗寒邪内阻,阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣疼痛,胸胁逆满呕吐之证而设。除此之外其中还收录了甘遂与甘草的相反配伍，治疗大肠饮结证的《甘遂半夏汤》等。孙思邈的《千金方》中载有反药或畏药组成的的方剂有146个，其中治疗全身浮肿的《大豆汤》，就将甘草、甘遂、乌头、半夏两组反药同用，取其大吐以去湿之功，相反相激，取得良效。此后，历代医家在临床实践中，仍不时地大胆采用“反”、“畏”之药组方。例如：明代陈实功的《外科正宗》中的“海藻玉壶丸”，甘草与海藻相伍，用于治疗瘰疬之症；清代医家吴瑭《温病条辨》中载“化症丸”，人参与五灵脂同用。而明代朱棣的《普济方》中则收载了248个反药方剂，可谓是中医反药畏药方剂的集大成之作。现代名老中医干祖望先生喜用海藻与甘草，以加强其药力，治疗声带小结、乳腺纤维瘤、乳腺增生等。很多医学家认为，甘草乃调和诸药，清热解毒之品，对于一些有拮抗作用的中药合用，便能调和，并不一定产生“相反”的作用。从以上这么多名家名方的例子上看，对于十八反十九畏，我们不应该盲从谈反色变，而是应该换个角度看“反畏”了。作为中药调剂员，在我平时的学习和工作中，经常能遇到十八反十九畏的处方，开始时也心存担心，但是看到病人服药没有不适感觉，而且病情好转，自己也开始向老先生，老师们询问和学习十八反十九畏的配伍经验，想弄清其中的奥妙。其实，有些反畏的配伍不仅没有歌诀上说的那么严重，反而能起到好的效果，在治疗顽疾时大展身手。曾经有老先生在脾胃病处方中人参五灵脂、丁香郁金同用，后经过向病人询问，服后并无不良反应，长期观察后，脾胃不适症状基本消失。后来我向老先生讨教，老人家给我细述了多年运用反畏配伍治病的经验，包括肉桂配合赤石脂，甘遂甘草配伍比例运用等，让我受益匪浅。另外，我的恩师张赵云老师在临床用药时也很看重反畏药物的疗效，他常教导我，十八反十九畏出于宋朝以后，历代医家运用其中配伍效果神奇，对于一些顽固的疾病，只要辨证准确，可以灵活运用反畏配伍。在随恩师学习的过程中，每每见方中有附子贝母，附子半夏，附子瓜蒌，海藻甘草等配伍时便特意标注，待下次病人复诊时仔细询问，皆效果显著。而且，我自己也曾经在老师指导下使用半夏附子，人参五灵脂等配伍，其中半夏附子温化寒痰的效果确实不错，且病人没有出现不良反应。现代，科学家们也在通过药理研究和动物实验，验证“十八反”、“十九畏”的科学性，研究数据表明：如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大；又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。但是，这些针对动物的试验真的能达到百分之百的准确么？人是万灵之长，和动物的个体差异很大，许多用在动物上的药物试验与人体药物实践效果不符。如，巴豆泻下性烈无双，普通人就是吃上一颗也难消受的了，但是它有个别名叫“肥鼠子”，原来老鼠最爱吃巴豆，药店的巴豆要用瓷罐封装，否则老鼠吃了非但不拉稀反而越吃越肥。再有，人吃生半夏过量要中毒，莫说直接服用，就是吃了常以生半夏为食的山鸡也难免要痛苦难耐，众人皆知生姜能解半夏之毒，但是有没有想过，为什么山鸡吃了半夏没事？实际情况往往如此，试验是重要的科研手段，但是不能以动物的效果好坏，掩盖临床上的实际效果。中医自上古即有“大毒去病，十去其六”之说，认为祛病愈疾的药物即为“毒药”，而补虚扶正的药物看作“无毒”。明代医家张景岳曾说过：“凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪恶也。”新中国成立以后，中国中医科学院（原中国中医研究院）中药研究所高晓山研究员，数十年从事中药十八反的研究，积累了相当的经验。近年来张文元、林通国等提出了药物配伍“拮抗学说”的新的学术观点，认为相反相畏之药并用，彼此拮抗而缓和了毒性；另外，两毒相激，有协同和化合的作用，从而增加了临床疗效。他们提出相反相成、相反相夺、相反相激、反畏相激等新的学术观点。这种师古而不泥古，勇于创新的观点和临床经验，是对中药配伍毒药攻邪的古典理论的继承、创新和发展。老实说，现在用研究成果去证明能不能用“反药”配伍是远远不够的，我们期待国家能够专门开展十八反十九畏的科研活动，指导临床用药，续写并修正药物禁忌历史。此外，仅仅说配伍禁忌造成病人的不适反应并不全面，中药不良反应的出现，除了少量病例是由配伍不当造成的，大多还与施治方药不对“证”有关。中医讲究辨证施治，但不少大夫在开药时往往根据一种症状就开一种药，而没有去辨证，结果反而误了病，比如有些人咳嗽，吃川贝可以减轻，但有些人吃过之后反而病情加重，因为川贝一般对症治疗的是肺热咳嗽，要是肺受寒邪导致的咳嗽，用这个药不仅没效，甚至会造成病情加重。还有一些是因为剂量过大、服用时间过久、炮制煎煮不当等引起的不良反应。比如被视为补品的人参，长期超量服用也可能导致胸闷、烦躁、气喘、失眠甚至精神错乱等中枢神经过度兴奋症状。还有，红花量小和气养血，量大活血化瘀；苏木量小和血，量大破血等。本来无毒的草药，如若不经辨证施用反倒有害，相反，就算药物本身有毒，只要辨证得当却能趋利避害，比如附子，运用在阳气不足的人身上，经过反复长时间熬煮，纵然60克80克只要病人证属阳虚，就可以使用，扶阳神效，不可言尽。同理，反畏药物只要辨证施治得当，也能趋利避害，取得满意的疗效。综上所述，十八反十九畏并不是一言以蔽之的不可配伍，只要辨证得当，可以运用于临床。当然，我这篇陋文病并不是鼓励无所顾忌的使用反畏配伍，而是重申中医辨证施治的重要性。疗效在于药，但更在于医。因此请大家勿谈“反、畏”皆色变，辨证用药效通神。组方原则（在确定八纲的基础上，以升降沉浮为宗旨而进行组方落药）上药一百二十种为君，主养命；中药一百二十种为臣，主养性；下药一百二十种为佐使，主治病；用药须合君臣佐使,所谓“君臣佐使”，即从多元用药的角度，论述各药在方中的地位及配伍后的性效变化规律。它高度概括了中医遣药组方的原则，是七情配伍的进一步发展，对学习研究中药成方和指导临床合理用药具有极其重要的意义。二、君臣佐使的内容：君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。其药力居方中之首，用量较作为臣、佐药应用时要大。在一个方剂中，君药是首要的，是不可缺少的药物。即在处方中对处方的主证或主病起主要治疗作用的药物。它体现了处方的主攻方向，其药力居方中之首，是组方中不可缺少的药物。臣药　有两种意义，一是辅助君药加强治疗主病或主证的药物。二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。它的药力、剂量小于君药。佐药 　　有三种意义，一是佐助药，即辅佐君、协助臣药并且加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证。二是佐制药，即用以消除或减缓君、减轻臣药的毒性或烈性以及副作用。三是反佐药，即根据病情需要，用与君药“性味”相反而且能在治疗中起相成作用的药物。佐药的药力小于臣药，一般用量较轻。使药　　有两种意义，一是引经药，即能引导药方之中诸药能朝向且达至病灶的药物。二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就经常作为使药入方。使药的药力较小，用量亦轻。这种组方原则是科学的，有良好的实践效果。但是“君臣佐使”的名称，以封建皇帝、大臣、将佐差使等概念命名之，在21世纪的今天已甚不妥。如何重新名之，笔者抛砖引玉，就正于同道。君药改为主攻药（简称主药),就是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。其药力居方中之首，用量最大。可1～2味药，或适当增加，但应均为主攻药物。臣药改为助攻药（简称助药）；佐药改为辅佐制约药（简称辅药）；使药改为调和引导药（简称引药）。用药须合君臣佐使君药《本草衍义》认为：“君者，主此一方。”细细分析此语，应该有两个方面的含义：一、指方中君药治疗主证（主病）；二、方中君药对其他药物起支配作用。因此君药的作用，药力一定要大。对“药力”的概念，金代张元素有言 “力大者为君”。笔者认为这句话至少包括以下三种判定情况：1、量小力大者为君如安宫牛黄丸，功能清热开窍，豁痰解毒，主治邪热内陷心包证。方中用牛黄与黄连、黄芩各一两清心火；麝香二钱五分开心窍。从药力上分析可以明显看出，一两的牛黄要比各一两的黄芩、黄连药力强。即便是二钱五分的麝香也比各一两的黄芩、黄连、山栀、郁金药力强。故此方中应以牛黄为君药，麝香为臣药，而绝不应该是别的药物。同理，犀角地黄汤中君药也只能是一两的犀角而非八两的生地黄。2、量大者为君如小柴胡汤和解少阳，主治往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等见证的伤寒少阳证。方中柴胡与黄芩单味药力基本相等，而柴胡用量为八两，黄芩只用三两，故而应当以柴胡透泄少阳之邪为君，黄芩清泄少阳之热为臣。以此原则作为判定标准，显而易见，炙甘草汤中的君药应当是一斤的生地黄而非四两的炙甘草。3、配伍后药力明显加大者为君，如九味羌活汤中羌活、防风、苍术各用15g，单从单味药力上看，三药无明显差别。但羌活一味在方中散风寒祛湿的细辛、白芷等药的配伍下，其去上焦与肌表风邪之力明显加强，故此方应以羌活君药。正是从上述几方面综合考虑，可以给出如下的方剂药力判定公式：药力＝药性＋药量＋配伍＋剂型（用法）。前面三点如前所述。其中最后一点涉及的剂型和用法同样应予注意。如桂枝汤的用法中有药后啜粥、温覆微汗等都是为了突出君药桂枝的发汗解肌作用。再如银翘散用法中要求“香气大出即取服”，也是为了发挥君药银花、连翘等芳香之品不宜久煎方能轻清透达的特点。臣药应该包含两层意义，即辅助君药治疗主证以及起到治疗兼证为主的作用。1、辅助君药治疗主证这里又可再分两个方面。一方面药物之所以能治疗疾病，都是靠药物本身的偏性来发挥作用的，尤其是君药表现得更为明显。但这种偏性同时对人体又是不利的。因此，必须使用一定的药物来纠正君药的偏性。这是从侧面辅助君药治疗主证。例如，逍遥散中取柴胡舒肝解郁，条达肝气为君，但柴胡的偏性是一味疏泄，易劫肝血，故方中又配伍白芍药养肝血为臣，来纠正柴胡的偏性。二者相伍可以更全面、更有针对性地治疗肝郁血虚证。第二方面的意义与第一方面近乎相反，就是君药某一方面的功效尚嫌不足，这时就需要臣药从正面帮助其治疗主证，使君药治疗主证的作用得以增强，可以理解为“相须为用”。如麻黄汤中三两麻黄开表发汗为君，但其只能开发腠理而不能调和腠理，故而配入二两桂枝透营达卫，这样一来就能丝丝入扣，恰合病机。2、臣药的第二层含义是治疗兼证（主要兼证）如痛泻要方主治痛泻，其主要病机是脾虚，故根据君药的定义，当以白术补气健脾燥湿为君。但同时还有肝郁病机存在，故配以敛阴柔肝止痛的白芍为臣。同样，桂枝汤中以桂枝为君，配伍白芍药为臣也是这种含义的体现。综上所述，可以看出方中君药对臣药起支配统率作用，这是毫无疑问的。但与此同时，也应看到，方中各个药物之间是相互作用的，尤其是臣药，它对君药有很大的影响。通过以下两方的比较可以很清晰地反映君臣之间的相互作用和影响。如麻黄汤与麻杏石甘汤二方皆以麻黄为君，但麻黄汤中由于臣药桂枝走表，因此麻黄就走表而发汗散风寒；相反麻杏石甘汤中由于臣药杏仁入肺，故君药麻黄入肺而止咳平喘的作用更加明显。佐药应当有以下三种含义。即起到辅佐相助的作用，称为佐助药，以协助君药和臣药的治疗作用得以加强；同时佐药又可对君臣药起到一定的制约作用，称为佐制药；佐药还可依据中医相反相成的理论，从反佐作用来辅助君臣药起到更好的治疗效果。1、协助君药和臣药以加强治疗作用，又称为佐助药如桑菊饮中之芦根、连翘针对风热咳嗽之兼证，进一步起到佐药的协助作用。香苏饮中以陈皮为佐，就是协助臣药香附共起理气和中之效治疗气滞兼证。2、对君、臣药起制约作用，即通常所说的佐制药方中的君臣药多为峻烈或有毒之品。如三物备急丸中巴豆辛热峻下，干姜温中散结助巴豆攻遂肠胃冷积，但此二味皆性峻烈，且巴豆辛热有毒，故佐以大黄来监制巴豆辛热之毒。三药相伍，服后可便通积去，寒消阳复。因此不能认为佐药都近似调和之品，事实上佐药药力有小有大，相差悬殊。香苏饮中的陈皮与三物备急丸中的大黄即是明证。因此，通过方剂配伍理论的学习，应该树立这样一种观念,即中药是有副作用的，而方剂是可以最大限度地减轻中药副作用的。3、从反面辅助君、臣药起治疗作用，即通常所说的反佐药寒性凝滞，或冰伏湿热之证，以大剂的苦寒药中略佐一二味辛热药能起相反相成的作用。例如，芍药汤中用肉桂即是此理。其他如大剂的沉降药中略佐一二中升浮药如济川煎中的升麻，又如补中益气汤中略佐一二味陈皮等行气药都是同样的道理。反佐药的另一种含义是病情深重时，恐邪气拒药不纳，而用少许与君药性味相反的药物，较为典型的例证就是白通加猪胆汁汤中的猪胆汁，即起到反佐作用。使药有以下两种含义。使药可起到调和或缓和药性的作用，以及作为引经药而配伍使用。1、调和、缓和药对于大部分方剂来说，方中药物寒热温凉，升降浮沉，药性都各具特点，往往通过使药的配伍，使全方和谐、调和，故中医多用生姜、大枣和甘草等来调和方中诸药。前者如大柴胡汤，治少阳兼热结便秘之证。方用柴胡、黄芩、大黄祛邪，用生姜、大枣调和营卫扶正为使。后者临床更多见。如调胃承气汤，以甘草缓和大黄、芒硝泻下之势，避免大黄、芒硝泻下过猛而伤正气。麻黄汤、白虎汤中的炙甘草也是起同样的作用。2、引经药使药作引经之用时，多为君药在归经方面与所治脏腑病变不相适应时，为了使药物到达病所而加以选用不同的使药。例如普济消毒饮是主治头面红肿灼热疼痛的大头瘟之方剂。方中所用君药酒炒黄连、黄芩，虽然治上焦热毒，然而要上升头面则较为迟缓，故选用升麻升提右路之品、柴胡升提左路之品，协助诸药直达头面，此即为引导之使药。需要提及的是，使药的作用可由方中其他药物所兼，并非每方必遣。十二经脉名称对应脏腑旺时衰时右足少阳胆经胆腑子时23：00~1：00午时11：00~13：00右足厥阴肝经肝脏丑时1：00~3：00未时13：00~15：00右手太阴肺经肺脏寅时3：00~5：00申时15：00~17：00右手阳明大肠经大肠腑卯时5：00~7：00酉时17：00~19：00右足阳明胃经胃腑辰时7：00~9：00戍时19：00~21：00左足太阴脾经脾脏巳时9：00~11：00亥时21：00~23：00左手少阴心经心脏午时11：00~13：00子时23：00~1：00右手太阳小肠经小肠腑未时13：00~15：00丑时1：00~3：00左足太阳膀胱经膀胱腑申时15：00~17：00寅时3：00~5：00右足少阴肾经肾脏酉时17：00~19：00卯时5：00~7：00左手厥阴心包经心包戍时19：00~21：00辰时7：00~9：00右手少阳三焦经三焦腑亥时21：00~23：00巳时9：00~11：001，补则在此经的衰时辰内针灸此经的五腧穴。反之，泻则此经的旺时辰内针灸此经的五腧穴。2，诊病时，根据同一时辰内的旺经与衰经而知道与那个时辰所表现的病症是否对应，若不对应则此病比较难治疗。比如，午时是心经旺而胆经衰，若午时不是出现心病或者胆病的疼痛等不舒服的感觉、症状则此病难治疗。旺经对应脏腑时辰衰经足少阳胆经胆腑、心脏子时23：00~1：00手少阴心经足厥阴肝经肝脏、小肠腑丑时1：00~3：00手太阳小肠经手太阴肺经肺脏、膀胱腑寅时3：00~5：00足太阳膀胱经手阳明大肠经大肠腑、肾脏卯时5：00~7：00足少阴肾经足阳明胃经胃腑、心包辰时7：00~9：00手厥阴心包经足太阴脾经脾脏、三焦腑巳时9：00~11：00手少阳三焦经手少阴心经心脏、胆腑午时11：00~13：00足少阳胆经手太阳小肠经小肠腑、肝脏未时13：00~15：00足厥阴肝经足太阳膀胱经膀胱腑、肺脏申时15：00~17：00手太阴肺经足少阴肾经肾脏、大肠腑酉时17：00~19：00手阳明大肠经手厥阴心包经心包、胃腑戍时19：00~21：00足阳明胃经手少阳三焦经三焦腑、脾脏亥时21：00~23：00足太阴脾经五脏的作用是储藏精气津液，六腑是主出纳转输。奇恒之腑的功能是藏而不泻；传化之腑的功能是泻而不藏。太阳经是六经之表，厥阴经是六经之里。六经：太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经。太阳经为上开，少阴经为下；少阳经为枢纽为表、厥阴经为里，阳明经为里闭。太阳经少阴经少阳经厥阴经阳明经开\阴中之阳阴中之少阳阴中之阳闭表里胆经、三焦经肝经、心包经胃经、大肠经表枢纽里膀胱经、小肠经肾经、心经表里六经之病位传递顺序：太阳——太阴——少阴——少阳——阳明——厥阴。六经之间可以相互传变。六经病证传变的一般规律是由表入里，由经络而脏腑，由阳经入阴经。各经络气血的分布口诀：多气多血为阳明；少气太阳厥阴经；二少太阴常少血；六经气血需分明。比如，肺经多气少血、肝经少气多血、阳明经多气多血。太阴经为阴经之表，太阴经为表、开，少阴经为枢纽，厥阴经为里、闭。太阴经后面是少阴经，少阴经的前面是厥阳经，厥阴经在最里面。太阴经少阴经厥阴经开\阴中之阴阴中之少阴闭\阴之绝阴肺经、脾经肾经、心经肝经、心包经表枢纽里开方下药虽然以君臣佐使为原则，但是，下药组方的依据仍然以辨证结论而确定药材或者治疗办法。尤其在入煎汤剂的药方里多循六经名字而确定，比如，六经之一厥阴经，厥阴经包括心包经和肝经，即：手厥阴心包经与足厥阴肝经。厥者，逆、闭、倒、异常、反常；阴者：寒、虚、里、静、冷、缩、紧。由此观之，凡病邪入心包经和肝经皆影响厥阴经的少气多血状态！肝气在正常状态是少气，若肝气增加则出现肝阳亢盛；因此，下药组方则选用平肝、潜阳。同样道理，肝血少则出现郁闷寡欢！因此，下药组方则选用开郁、补肝血之药材。如果六淫之火邪侵入肝经则出现肝热而目昏、眼花、视物模糊！严重地甚至影响心包经，因为心包经和肝经皆属厥阴经。因此，下药组方则选用泻火、清热。如果六淫之风邪侵入肝经则出现惊慌、癫狂、手足乱舞、行为怪异。因此，下药组方则选用镇惊、搜风。而感冒伤风病才选用祛风药。另外，治疗肝经病以厥阴为宗旨——即：服食苦寒、酸寒、辛寒药为主，因为在躯干立场看，心肺为阳、心是阳中之阳、肺是阳中之阴；而肝肾脾是阴、肝是阴中之阳、肾是阴中之阴、脾是阴中至阴。而寒主阴，辛、甘、淡属阳，酸、苦、咸属阴。辛寒药清热解表、苦寒药清泄阳热，所以，肝的阴中之阳本性就选择辛寒药为主要用药原则，达到肝的特点：疏泄功能，因为辛主发散、散疏。比如夏枯草：苦、辛，寒。入肝。清肝、散结、利尿；治瘟病、乳痈、目痛、黄疸、淋病、高血压等症；叶可代茶。郁金——辛、苦，寒。归肝、心、肺经。行气化瘀，清心解郁，利胆退黄。用于经闭痛经,胸腹胀痛、刺痛，热病神昏，癫痫发狂，黄疸尿赤。香附——辛微苦甘，平；归肝、心、肺经。理气解郁，调经止痛。用于肝郁气滞，胸、胁、脘腹胀痛，消化不良，月经不调，经闭痛经，寒疝腹痛，乳房胀痛。病机十九条：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗。如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸燥狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。举一例：太子参25克，半边莲25克，茯苓皮30克，白术30克——四味药。麦冬、浙贝母、大枣、桔梗、前胡、百部均15克————六味药。葶苈子10克，沉香10克————————————————两味药。五味子5克，细辛、肉桂均3克。————————————三味药。上面这个药方，那些是君药，那些是臣药，那些是佐药，那些是使药？下面这个列表来回答君臣佐使是很粗糙的看法，也许存在不当之处。仅供读者参考、学习、研究。君药没落肝经之药有补气益血、生津、补脾胃的作用。清热解毒；利水消肿。利水，消肿。健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎的功效。归肺经；心经；小肠经。沉降入肾，膀胱二经。归脾、胃经。臣药滋阴生津、润肺益胃止咳、清心除烦。止咳化痰、清热散结解毒之作用。补中益气，养血安神。宣肺、祛痰、利咽、排脓。疏散风热；降气化痰。温润肺气，止咳，杀虫。归肺、心、胃经。入肺、脾、胃、胆、三焦、肝、心包经。沉降归脾、胃经。沉降归肺经。归肺、脾、肝经。沉降归肺经。佐药具有泻肺、平喘，利水、消肿的功能。降气温中，暖肾纳气。归肺、膀胱经。归肺、肾经。沉降使药益气生津、敛肺滋肾、止泻、涩精、安神。祛风，散寒，行水，开窍。补火助阳，引火归源，散寒止痛，活血通经。平衡五脏沉降归肾、脾、胃经。升浮归肾、脾、心、肝经。升浮肺属金，在体合皮，与大肠相表里。没有大肠经之药。肾属水，在体合骨，与膀胱相表里。肝属木，在体合筋，与胆相表里，。心属火，在体合脉，与小肠相表里。成为主攻之君药。脾属土，在体合肉，与胃相表里。