治疗银屑病时误用激素，当心引发这种病！

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皮肤科医师应对银屑病患者进行长期的随访，详细告知患者药物的具体用法及可能的副作用，协助患者合理使用糖皮质激素。

银屑病是一种在遗传因素、环境因素共同作用下，由免疫介导的慢性炎症性皮肤病，银屑病的治疗强调“轻病轻治，重病重治”。生物制剂是目前重度银屑病治疗前沿与进展的主战场，然而，对于轻症银屑病患者，外用药物仍然发挥着重要作用，主要包括润肤剂、维生素衍生物、糖皮质激素、维A酸、钙调磷酸酶抑制剂等。外用糖皮质激素具有抗炎、抗增殖、免疫抑制等作用，对于炎症明显的皮损有较好效果。重症银屑病治疗中，生物制剂联合维生素D₃衍生物或糖皮质激素，也可以提高疗效^[1]。

外用糖皮质激素治疗银屑病需要在皮肤科医师的指导下进行，应针对皮损位置、病情活动、全身状况等，选择合适的激素种类与剂型。不恰当地系统使用糖皮质激素，是诱发寻常型银屑病转化为红皮病型银屑病的主要原因。红皮病型银屑病患者出现全身弥漫性潮红、浸润肿胀、大量脱屑、表皮剥脱等，容易出现严重的全身症状，甚至危及生命。

传统观念认为，局部使用糖皮质激素较为安全，造成体内激素水平变化的可能性较小，产生严重激素相关不良反应及诱发红皮病型银屑病的可能性也较小。在许多地区，外用维生素D₃衍生物联合外用糖皮质激素，常作为轻、中度银屑病的一线治疗方案。不规范的随访也很有可能使患者把激素药膏或者含有激素的药膏看作是银屑病缓解症状的“好药”，出现“一用就好，停了就犯，犯了再用，越用越多”的情况。

近日，来自意大利的Simone Negrini等人，报道了一例由于治疗银屑病过程中不恰当使用糖皮质激素，造成的医源性库欣综合征^[2]。患者为26岁女性，2年前诊断为银屑病，皮肤科医师予口服环孢素+外用0.05%丙酸氯倍他索乳膏治疗，患者因顾忌环孢素的副作用，未咨询皮肤科医师，自行停药环孢素，持续使用丙酸氯倍他索软膏，用量约50g/周，认为局部用药没有副作用。涂抹区域约为体表面积的15%-20%，银屑病症状稳定，患者也未咨询专科医师，丙酸氯倍他索软膏由全科医师继续处方提供，持续使用。

患者近一年来体重增加29kg，查体可见满月脸、水牛背、腹型肥胖[体质指数（BMI） 35.5]、皮肤紫纹、瘀斑等常见的库欣综合征表现；银屑病皮损基本观察不到，仅膝关节和肘部的伸侧有少量皮损。实验室检查显示血促肾上腺皮质激素（ACTH）水平低（1.7 pg/ml，正常值4.7~48.8 pg/ml），血皮质醇水平低于可检测值下限，无游离尿皮质醇。ACTH刺激试验显示肾上腺反应不足。此外，患者还有高血压（160/100 mmHg），骨密度检查提示股骨和脊柱骨量减少。

结合患者用药史、临床表现及辅助检查，考虑患者为继发于外用糖皮质激素的医源性库欣综合征。治疗方面，停用丙酸氯倍他索软膏，为患者继续使用甲氨蝶呤（10 mg/周）和低剂量醋酸泼尼松片（15 mg/d）的治疗，以维持对银屑病的控制以及避免肾上腺危象。泼尼松逐渐减量，当清晨血皮质醇超过20g/dl时，泼尼松停用（大约12周后）。

在6个月的随访中，患者体重减轻了10kg，但查体仍有银屑病斑块。为了更好地控制银屑病，给予乌司奴单抗45 mg皮下注射，连续4周，然后每12周皮下注射45 mg。在一年的随访中，患者的银屑病皮损又有了很大的临床改善，体重进一步减轻了11公斤。

外用足够剂量的糖皮质激可以抑制ACTH的分泌。因此，血ACTH、血皮质醇及尿皮质醇（除非给予氢化可的松或可的松）可能都偏低^[3]。专家建议，0.05%丙酸氯倍他索软膏或乳膏的安全剂量：成人每周不应超过50g，儿童每周不应超过15g^[4]。

Demirsoy等人指出，丙酸氯倍他索是最常见的导致医源性库欣综合征的激素种类，但效力较低的外用糖皮质激素可能会对婴儿或屏障功能异常的患者造成全身副作用，如红皮病或使用阿维A的患者。使用外用糖皮质激素引起的库欣综合征在婴儿中更为常见，通常是由于使用时间较短（三个月至一年）造成的；成人的药物治疗期较长，从10个月到12年不等。

因此，对于使用外用糖皮质激素治疗银屑病的患者，皮肤科医师应对患者进行长期的随访，详细告知患者药物的具体用法及可能的副作用，协助患者合理使用糖皮质激素。且银屑病患者合并心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病的风险较正常人高^[5]，尤其对于重度慢性斑块型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病患者，需要格外关注，必要时需要皮肤科医师联合其他科室（内科、重症医学科等）进行综合管理与救治。

北京协和医院是集医疗、教学、科研与一体的大型三级甲等综合医院，学科齐全，多学科综合优势强大。北京协和医院皮肤科于2020年10月12日正式启动了“银屑病联合门诊”，对于危重症患者，由出诊团队共同讨论并给出优化的诊治方案；对于涉及多系统受累的银屑病患者，出诊团队也将通过多学科协作的诊疗模式为患者提供更全面的诊疗与随访，力图为患者带来更优质的医疗服务和更满意的医疗体验。

作者简介

张翰林

本文作者：张翰林  晋红中