王路CRRT华西经验总结

1、CRRT模式  首选CVVHDF   金宝做前后稀释，前后稀释各50%  费森推荐后稀释，必要时可改前稀释，如滤器压力上升快，使用寿命短等，碳酸氢钠与置换液尽可能分开接入，长时间与置换液接触有结晶风险。

2、枸橼酸抗凝下，血流速初始150，上限150，枸橼酸初始200，大于220时，选择逐步下调血流速140-130-120（需要注意的是，如果上机管道反接，低钙的血液存在再循环，初始枸橼酸给180，中途反接，需要适当下调枸橼酸速度）不推荐使用大剂量的枸橼酸，将增加枸橼酸蓄积的风险。

3、非枸橼酸抗凝时  血流速统一设定200，血流速增快可减少凝血发生 同时也降低了滤过分数。

4、封管液首选肝素封管，沿用之前的标准，100mg肝素+3ml盐水，严格按照管腔容积封管，封管频率不超过48h。明确出血风险很高的患者，采用枸橼酸封管，频率不超过24h，需要重点交班。

5.氯化钾补充问题作一个说明：每4000ml置换液加入12ml氯化钾，钾浓度为4.0，机器常规走2000ml/h置换+透析液，需要6ml氯化钾。氯化钾走7ml/h，相当于置换液加入了14ml氯化钾。如果机器给到3000置换液，标配的氯化钾就是9ml/h，如果调节了置换液，氯化钾需要按比例调整。

6.钠离子的补充：血钠低于135，需要进行补钠，低于130，必须进行补钠。需要说明的是，长时间枸橼酸抗凝时，患者易出现低钠，通常钠低到125-130之间，我们需要持续小剂量补充浓钠，3-5ml/h即可，具体根据血气趋势调整，与氯化钾同一个通道泵入，不能走外周。非枸橼酸抗凝时，标配碳酸氢钠时，钠离子通常不需要补充，如果使用过高剂量的碳酸氢钠去快速纠正酸中毒，需要警惕高钠血症。针对高钠患者的透析，24h降钠控制在10-12mmol/l。

7.钙的补充：枸橼酸抗凝下，外周离子钙控制到1.0-1.1比较理想，比较安全，0.9以上的钙离子可以接受，推荐适当缓慢补充。如果钙低于0.8，甚至更低，我推荐先将20ml糖钙，静脉壶缓慢静推，速度需要大于2min！！！过快易诱发心律失常！！！然后再维持泵入。我们是否需要补钙，主要取决于高钙的置换液以及输入的液体能否平衡滤器丢失和体内解离出的钙离子。

8.血浆置换：推荐150以内的血流速，分浆速度不超过血流速的20%，例如血流速150，那么分浆速度不超过30ml/min(1800ml/h)，由于我们科室使用的贝朗血浆分离器，膜面积偏小，仅0.5m2，不建议打到1800，建议最高1500ml/h。另外注意血浆置换过程中的补钙，由于血浆中含有大量枸橼酸，血浆置换过程中患者会出现低钙血症，经验性：非枸橼酸抗凝补30ml钙，枸橼酸抗凝下补充50ml钙。枸橼酸抗凝时，枸橼酸与血流速1:1即可，一方面血浆中已经含有枸橼酸成分，另一方面尽可能减少枸橼酸的用量来减小碱中毒，（减少枸橼酸使用，我们需要尽可能快的分浆速度，和偏小的血流速，同时减少换袋时间，）若患者继续CRRT治疗，可帮助快速纠正碱中毒，即使患者不做CRRT，只会出现一过性的碱中毒，无严重并发症，华西血浆置换几乎全部是枸橼酸抗凝。

血浆置换推荐处方：血流130ml/min  分浆速度1500ml/h（25） 枸橼酸130ml/min  

10%糖钙25ml/h   预计治疗时间1.5-2h

CRRT常用处方推荐：

CVVHDF  血流150 枸橼酸200  碳酸氢钠30 置换液1000 透析液1000 氯化钾6ml/h

CVVHDF  血流200 非枸橼酸   碳酸氢钠130 置换液1000 透析液1000 氯化钾6ml/h