张锡纯论大柴胡汤之大黄

柴胡汤证,有但服小柴胡不能治愈,必治以大柴胡汤始能治愈者,此病欲借少阳之枢转,外出而阻于阳明之阖,故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。

《伤寒论》原文:太阳病过经十余日,反二、三下之,后四、五日柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

【大柴胡汤方】

柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升洗,生姜五两切,枳实四两炙,大枣十二枚擘。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方用大黄二两。

《伤寒论》大柴胡汤,少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热,少阳之邪又复挟之上升,是以呕不止,心下急,郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪,使之透膈上出,恐其补胃助热而减去人参,更加大黄以降其热,步伍分明,出奇致胜,此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛,遂易以枳实。迨用其方不效,不得不仍加大黄,而竟忘去枳实,此大柴胡一方,或有大黄或无大黄之所由来也。此何以知之?因此方所主之病宜用大黄,不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药,原欲升提少阳之邪透膈上出,又恐力弱不能直达,故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明,故不敢复用人参以助热,而更加大黄以引阳明之热下行,此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡,原以治少阳为主,而方中既无人参之助,若复大黄、枳实并用,既破其血,又破其气,纵方中有柴胡,犹能治其未罢之柴胡证乎?盖大黄虽为攻下之品,然偏于血分,仍于气分无甚伤损,即与柴胡无甚龃龉,至枳实能损人胸中最高之气,其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄,后世用其方者,畏大黄之猛烈,遂易以枳实,迨用其方不效,不得不仍加大黄,而竟忘去枳实,此为大柴胡或有大黄或无大黄,以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人,有用此方者,当以加大黄去枳实为定方矣。究之,古今之气化不同,人身之强弱因之各异,大柴胡汤用于今日,不惟枳实不可用,即大黄亦不可轻用。

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