腰椎后路脊柱内镜手术的相关问题

在做腰椎后路的微创手术时，经常用到的手术方式：

1、Endo-ULBD   即在脊柱内镜下经后路单侧入路双侧椎管减压手术，可以在充分保留腰椎后方稳定结构的前提下，对双侧侧隐窝及中央椎管进行有效的减压。

图1 CT检查提示ULBD术后骨性减压情况

2、脊柱内镜下椎板开窗手术，即在脊柱内镜下对责任节段椎板间相应的骨质进行切除（咬除、环除），包括上位椎板部分下缘骨质及下位椎板上缘骨质,呈开窗状，然后切除增厚的黄韧带,增生的椎体后缘和关节突内侧皮质骨,钙化的后纵韧带及突出的纤维环和髓核。

图2  后路椎板开窗示意图（摘自脊柱外科微创手术精要）

3、腰椎后路半椎板切除术，在脊柱内镜下充分暴露一侧椎板，内侧达棘突根部、外侧达关节突、上下显露椎板上下缘。然后用超声骨刀、磨钻、可视环锯等切除半侧椎板，再用椎板咬骨钳咬除增生骨质及黄韧带，必要时通过调整视野，用椎板钳、可视环锯向对侧咬除椎管内背侧面增生骨质及黄韧带，直至双侧硬脊膜外侧面都能看到，这样才能达到完全的减压。

图3 L5右侧椎板行半椎板切除术后复查情况

4、经椎板间隙入路手术，常用在L5-S1间隙的椎间盘突出，经过黄韧带进入椎管，行椎间盘的摘除。进入椎管过程中，不需要处理骨质，不涉及脊柱稳定性的问题。

图4 L5-S1椎板间入路，直视下破黄

在以上手术方式中，除了椎板间入路不涉及脊柱后方的稳定性外，其他三种均涉及脊柱的稳定性。其中腰椎椎弓峡部是后方稳定的主力军。那么腰椎椎弓峡部是个什么东东呢？

1、腰椎椎弓峡部的定义

查阅相关文献，定义基本一致。

是指腰椎的上关节突和下关节突之间的最狭窄的部位。

最好将其视为连接椎板和椎弓根的狭窄骨质。

椎弓峡部最易与椎板外缘相混淆，后者是指桥接上下关节突之间的骨性支柱。真正的椎弓峡部和椎板外缘两者相互垂直且处在不同的平面上。

长期以来，外科医生对峡部这一术语的应用较为宽泛，相关文献认为，峡部包括两个不同的部分，我们用外侧峡部（Lateral pars）命名连接上下关节突的骨性支柱，位于椎板的外侧缘；而真正的椎弓峡部（pars interarticularis）是指峡部裂所位于的狭窄骨质部位，它是脊柱后方骨性结构中位于椎弓根与椎板之间的部分。

图5 真正的峡部（峡部裂），和外侧峡部示意图（摘自脊柱外科微创手术精要）

2、外侧椎弓峡部的重要性   它是椎管外区域最关键的一个手术解剖部位，无论是上位椎板切除，还是下位椎板切除，均应充分考虑保持外侧峡部的完整性。否则容易导致峡部的即刻或后期断裂，使关节突关节的完整性丧失。

一般认为，将椎弓峡部或外侧峡部环断是不可取的，这样会使下关节突与整个脊柱节段离断，由此引起不稳是手术失败的重要原因。

在做Endo-ULBD手术时，每个手术节段都有两处峡部应注意保护：手术阶段的外侧峡部及其下一节段的真正峡部。

在做椎板切除进入椎管之前，确定外侧峡部的位置是非常重要的，在切除骨质时应注意避免损伤该结构。对L3、L2和L1解剖节段这一点尤其重要，因为这些节段两侧外侧峡部外缘之间的距离相对较小，进入椎管时咬除骨质、椎板开窗的范围很有限。

图6 随着腰椎的上移，两侧外侧峡部外缘之间的距离越来越小（摘自脊柱外科微创手术精要）

腰椎节段越往上，两侧外侧峡部外缘的间距（箭头）越小（因为椎板内外侧的宽度越小）。在行椎板切除时，也就更容易导致外侧切除过多（1-2mm），进而破坏关节突关节。

那么在做ULBD、椎板开窗、半椎板切除时，我们切除骨质边缘到外侧峡部的距离，需要保留多少才能不对稳定性造成影响呢？

图7 腰椎标本显示的峡部及外侧峡部（摘自骨科标准手术技术丛书 脊柱第二版）

在术中避免多度切除骨性结构，从而预防医源性峡部断裂。而且，下关节突缺失会导致远期脊柱失稳。在上腰椎，需要切除更多椎板以便充分显露椎间盘，保留至少6-7mm外侧峡部可以避免医源性腰椎峡部断裂。如果椎间盘向尾侧脱出，术者需要切除更多远端椎板的上缘，此时，可能会过度切除真正的峡部。

3、做后路手术时骨性减压的范围

单侧减压范围 

头端：上位椎板的下缘，黄韧带起点的上方。这就意味着要切除头侧椎板高度的一半。

尾端：下位椎板的上缘，黄韧带止点的下方。这就意味着要切除尾侧椎板高度的1/3。

外侧：不超过上下椎弓根内缘的连线。这就意味着超过上下椎弓根内缘连线，可能伤及峡部及外侧峡部，影响后柱的稳定性。

内缘：紧贴棘突根部。

图8 ULBD示意图（摘自脊柱外科微创手术精要）

行ULBD手术时，需要进行对侧椎管的减压。

头端、尾端、外侧均同单侧减压，只有对侧的减压不一样。

对侧：棘突根部骨质切除后，可以进入对侧的椎管，一般行椎板下减压，即保留椎板的外侧骨质。

对侧头端、对侧尾端的减压范围，理想范围的显露黄韧带的起止点，但有时不强求，因为这时患者可能已经出现“类脊膜高压”的表现了：颈后部发硬、疼痛，情绪烦躁等。

对侧的外侧：下关节突的内侧骨质、上关节突的返折部位，最好能看到对侧椎弓根内缘，对侧神经根。

之后可以将黄韧带取出了，当对侧黄韧带取出后，已经是把对侧的椎管减压。

图 9 ULBD示意图（摘自脊柱外科微创手术精要）

4、椎板间隙和椎间隙的关系

在腰椎从下往上，随着腰椎节段的上升，上位椎板下缘对椎间隙（椎间盘）的遮挡越来越多。越往上走，显露椎间隙所需切除的上位椎板下缘的骨质越来越多，这就涉及到了上位椎板的外侧缘，即外侧峡部了。

图10 显示椎板下缘遮挡椎间隙的情况（改自脊柱外科微创手术精要）

在体表定位时，正位应在椎间隙上缘或上位椎板上，侧位应和椎间隙平齐。外侧不超过上下椎弓根内缘连线，内在棘突根部外侧。

图11 可以看到：上下椎弓根内缘连线，上椎板下缘遮挡椎间隙的情况，棘突根部投影，关节突关节间隙

图12 L4-5后路减压时置入工作套管的情况

在临床工作中，遇到问题就要及时去查阅文献来解决问题，本人在查阅文献后将相关的内容予以摘抄，做以笔记。有不到之处，请多提宝贵意见。

参考文献

1、脊柱外科微创手术精要 /(美)麦卡洛克（McCulloch,J.A.），（美）扬（Young,P.H.）著；邹海波译.--西安：世界图书出版西安有限公司，2014.3

2、脊柱：第二版/（美）布拉德福德（Braford，D.S.），（美）兹德布里克（Zdeblick，T.A.）主编；张永刚主译.—2版，—沈阳：辽宁科学技术出版社，2013.2

作者简介

贺毅，副主任医师，

河南省物理医学学会椎间盘专业委员会常务委员

河南省物理医学学会理事

河南省脊柱脊髓损伤学会脊柱微创分会委员

河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会脊柱微创工作委员会委员

郑州市骨科康复协会第一届委员会委员

中国中西医结合脊柱镜下融合学组委员

2003年毕业于郑州大学医学院临床医学系，从事脊柱外科，擅长腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、颈椎病、青少年脊柱侧弯、老年退变性脊柱侧弯、脊柱骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤等疾病的诊断治疗，积累了大量的临床经验。

随着医学的发展，脊柱疾病的诊断治疗也逐渐向局限、微创的方向转化。熟练掌握椎间孔镜下THESSYS技术、ULESS技术、ISee技术，以及目前较为先进的脊柱内镜全可视技术，已完成腰椎椎间孔镜手术约3000例，胸椎管狭窄症微创手术80例，颈椎病前后路微创手术120例。针对椎间孔镜下微创技术发表相关论著8篇，其中国家级杂志6篇。编著《颈胸腰椎脊柱内镜实用技术》，任副主编。目前研究方向：经皮脊柱内镜下腰椎间盘突出摘除，经皮脊柱内镜下治疗腰椎管狭窄症，经皮脊柱内镜下治疗胸椎管狭窄症，经皮脊柱内镜下前后路颈椎病，经皮脊柱内镜下腰椎椎间融合内固定术（Endo-P/TLIF）。