新思路︱一种新的痔病评估方法——痔病“四因素”评估方案
本文转载自：孙峰医生公众号
数十年来，几乎全世界的结直肠肛门外科医生都在应用Goligher分类法（即内痔四度分类法）对痔病进行评估，随着痔精准化治疗理念的深入人心以及患者对痔的微创治疗的需求，原有的Goligher四度分类法已经逐渐显现疲态了，那有没有更符合临床需求的痔的分级方法呢？
前 言
美国、日本、意大利、法国及中国结直肠外科领域医师相关协会制定的痔病诊治指南大都是运用类似Goligher 提出的分类法评估痔的严重程度。
但是，Goligher 内痔四度分类法的缺点也是显而易见：Goligher 分类法主要根据脱垂程度对内痔进行分类，对痔病严重程度的评估尚不够准确、全面，容易放大不同医师制定临床治疗方案的差异性。
现有痔病治疗相关的绝大部分临床随机对照研究侧重点在于比较治疗和手术方法的优劣，而未能依据统一、准确的痔评估方案对纳入研究对象进行更好的分层。
如果纳入研究对象存在较大的异质性，由此进行不同术式之间或不同研究之间的疗效比较则难以得出准确、可靠的结论，这其中的重要原因就在于缺乏全面、精准的痔评估方案，可谓“基础不牢，地动山摇”。2016年印度印度结直肠外科医生协会(ACRSI)痔的管理实践指南已经对痔的评估方案做出了改进（见文末附表）。
广州中医药大学第一附属医院肛肠科赵永昌医生在2021年第2期《结直肠肛门外科》上发表的一篇文章《内痔与混合痔“四因素”评估方案的建立及临床应用价值的探讨》，引起了诸多同道的兴趣。
在文中，赵永昌医生借鉴了结直肠恶性肿瘤TNM分期的模式，创新性地设计了一种痔病“四因素”评估方案（PxBxCxEx）。
本期我们转发赵永昌医生对这一新方案的设计及应用进行分享，希望能“抛砖引玉”，共同学习。
对痔病进行科学、规范的评估是制定治疗方案的基础，一个好的痔评估方案不仅应有助于制定有效的治疗决策，还应有助于科学地比较治疗结果。
通过复习相关文献并结合广州中医药大学第一附属医院肛肠科团队的临床实践经验，笔者在痔病的临床症状和体征中筛选出痔的脱垂程度、痔病的出血症状、痔核占据肛管环周的比例、混合痔的外痔部分类型共四个因素对痔病进行评估，形成了基于“四因素”的痔评估方案，并应用在痔病的临床诊治工作中，取得了较为满意的效果，特与同道分享。
1、痔 的 脱 垂 程 度
2、痔 病 的 出 血 症 状
3、痔核占肛管环周比例
4、混合痔外痔部分类型
对痔病进行评估的四个因素
一、评估方案的变量（四因素）选取
目前痔病在病理生理学相关的研究方面尚未达成一致结论，但最为广泛接受的理论是肛垫下移学说。中国痔病临床诊疗指南（2020版）指出，内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和移位，外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生。Goligher分类法仅评估了痔病在纵轴上的临床特征——脱垂，即病变肛垫下移的严重程度，而未考虑痔病在横轴上的特征即痔核占据肛管环周的比例。当然，理论和实践中还应注意到内痔隆起的高度以及痔核之间的界限是否清晰等情况。
便血是大部分痔病患者就诊的首发症状，也是痔病最常见的症状。在临床实践中，由痔导致贫血的患者肛门镜检查可以直接观察到痔黏膜存在严重的充血、水肿、糜烂甚至大量溃疡，其严重程度与该类患者贫血程度相关。组织学研究也发现，肛垫内严重的炎性反应会影响结缔组织以及动脉和静脉血管壁，导致局部缺血，继而发生黏膜溃疡和出血。因此，痔出血的特点可反映内痔黏膜的组织学状态，在对痔进行临床评估及制定治疗方案过程中是重要的参考因素。
Goligher分类法存在的另一个问题是未体现出整个痔病系统（齿状线上下）的进展（动态演变），从而不利于理解内痔和外痔之间的因果与联系。
关于内痔与外痔的关系，Lunniss 等认为外痔本身并不是一个解剖实体，而是内痔的延伸，代表了一种由内痔进展带来的继发体征，这在混合痔的表现中尤为明显。在对痔病进行评估时，外痔的特征要同时加以考虑。因此，在制定治疗方案时，与外痔相关的治疗也要加以考虑。
在国内，我们将外痔分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔共四类。在《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准 ZY/T 001.7— 94》中，炎性外痔由肛缘皮肤损伤或感染、红肿或化脓产生。笔者认为，炎性外痔符合中医学对“痔”的定义，即肛周的异常突起组织，属于特殊类型的痔，与内痔的疾病进展并没有直接和必然的相关性，在对内痔及混合痔进行评估时不应作为主要参考因素。
因此，笔者提出的新方案主要以内痔、混合痔作为评估对象，选取痔的脱垂程度（degree of prolapse）、痔病的出血症状（bleeding of hemorrhoids）、痔核占据肛管环周的比例（theproportion of anal canal circumference occupied）、混合痔的外痔部分类型（types of externalhemorrhoids if it is mixed hemorrhoids）共四个因素对痔病进行评估。
笔者所在团队认为前两个因素是临床中促使痔病患者就诊的主要症状，是目前我国痔病分度的主要依据，也是评估患者是否具有手术指征的主要依据，后两个因素是临床医师制定治疗方案特别是具体手术方案的重要参考，这是本方案中的“四因素”排序先后的逻辑基础。
二、我们设计的“四因素”痔病评估方案
方案备注：
①主痔：指与患者痔病临床症状或体征直接相关，需要进行针对性治疗甚至手术处理的痔核。
②痔核持续脱出于肛门：内痔长期脱垂至肛门外，肛门检查时可在肛门外见到齿状线。
③痔因性贫血：指因痔出血导致的贫血，临床需排除其他原因引起的贫血。
④痔出血次数的算法：单独一次排便时痔出血，或7天内虽有多次排便时痔出血但自行停止出血或经药物治疗后停止出血，均记为痔出血1次；如连续排便时痔出血时间超过7天，记为第2次；如连续排便时痔出血时间超过14天，记为近期持续出血。
三、“四因素”痔病评估方案的应用方法
本方案选取“脱垂程度”中的“脱垂”（prolapse）、“出血症状”中的“出血”（bleeding）、“痔核占据肛管环周比例” 中的“ 环周”（circumference）、“混合痔的外痔部分”中的“外痔”（external hemorrhoids） 四组英文首字母配合以阿拉伯数字作为简略记录表达方式，诊断记录格式：痔（PxBxCxEx）；
如诊断：痔（P3B4C2E2），即表明该患者患混合痔，主要特点是每次排粪时痔核脱出于肛门外，便后需要手辅助回纳入肛门内；痔反复出血或近期持续出血，或伴有中度及以上由痔导致的贫血；主痔痔核占据肛管环周比例≥1/4 且<1/2；混合痔的外痔部分为结缔组织性外痔。
在具体临床应用过程中尚需注明是术前诊断还是术中诊断，因为二者很可能会有差别。
术前诊断除肛肠科专科医师对患者行常规问诊、肛门专科检查外，建议参考患者排粪后即刻肛门拍照的照片作为参考，有助于明确治疗方案是采取保守治疗还是手术治疗，如需手术则初步决定采取何种手术方案。
术中诊断是在良好的麻醉条件下，对患者进一步行详细直肠指诊、肛门镜检查并行模拟排粪试验（痔脱出试验） 后做出的诊断，是决定采取何种手术方案的最终依据。
四、“四因素”痔病评估方案的应用价值探讨
本文提出的痔病“四因素”痔评估方案可能更符合痔病病理学发生机制；同时考虑到了痔病的三种形态，目的是对内痔、外痔、混合痔三类痔进行评估；选取了痔病临床评估的四个关键因素，并进行了量化更易于同行进行交流；在痔的治疗方法选择和比较方面有可能更容易达成一致。
如某患者诊断痔 （P3B3C1E2），即表明患者主痔脱垂严重且便后需手辅助方能回纳、痔经常出血、主痔痔核占据肛管环周比例<1/4、混合痔的外痔部分为结缔组织性外痔，则此患者有手术指征，采取混合痔外剥内扎术即可。
再如某患者诊断痔（P4B3C4E3），即表明患者主痔痔核持续脱出于肛门外、痔经常出血、主痔痔核占据肛管环周比例≥3/4、混合痔的外痔部分为静脉曲张性外痔，则此患者有手术指征，采取吻合器痔上黏膜环形切除钉合术联合静脉曲张性外痔剥除术较为恰当。
五、“四因素”痔病评估方案的改进方向
对痔病进行科学、规范的评估是制定治疗方案的基础，针对不同阶段、不同类型的痔病选择合理的药物、手术方式及各种辅助手段进行治疗的组合方案不尽相同，应不断改进、细化评估方案，以期更全面、准确地评估痔病。
当然，作为“四因素”痔病评估方案的V1.0版本，在应用时存在记忆内容较多、评分细节考虑不周到，未考虑共病、性别及其他社会因素等不足。我们目前正在收集改进意见和建议，希望广大同道不吝赐教，欢迎加入到“四因素”痔病评估方案的V2.0版本建立及后续参与到临床信效度研究中来。
赵永昌
广州中医药大学第一附属医院肛肠科
主治医师
广东省中医药学会肛肠分会青年委员、广东省保健协会肛肠分会委员，主要从事大肠肛门疾病中西医临床、科研及教学。主持完成省级课题1项，参与国家级课题2项及其他课题多项，发表核心期刊学术论文10余篇。
声 明
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