不同时间间隔针刺治疗腰椎间盘突出症的疗效对比
钟润芬，尹旭辉，曹玉华，张晓峰，张亚男，郭 兵，肖晓玲
(北京市石景山区中医医院针灸科，北京100043)
腰椎间盘突出症是我国中老年人常见的慢性疾病，疼痛症状持续时间较长，恢复较慢，病程迁延，对患者的身心健康危害较大，寻找更合理的治疗方法是一项迫切而艰巨的任务[1]。针刺疗法对腰椎间盘突出症的临床疗效比较确切[2-3]，运用比较广泛。关于针刺治疗该病的频次，国内大多数采用每日1次或隔日1次，而国外一般是每周1次或每周2次，治疗间隔的时间多凭医生的习惯和经验、医患双方的时间或患者的经济状况而定，目前并没有明确的标准，并且缺乏系统的实验和临床研究。为进一步探讨不同针刺频次对本病的疗效差异，寻求最佳的治疗方案，为医生和患者选择经济有效的治疗方案提供依据，本课题对180例腰椎间盘突出症患者在常规针刺治疗的基础上，分别给予每日1次、隔日1次、每3天1次不同的针刺频次干预，并进行疗效对比，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
180例腰椎间盘突出症患者均来自2016年1月至2017年10月北京市石景山区中医医院针灸门诊及病房。采取简单随机化方法，把180例样本含量输入PEMS 3.1统计软件包，得出随机数字并制作随机卡片，装入不透明信封密封。当合格病例进入试验时，按照进入试验的顺序拆信封取卡，依照随机卡片上的提示进行分组。将符合纳入标准的患者随机分为观察1组(每日1次)、观察2组(隔日1次)、观察3组(每3天1次)，每组60例。3组患者性别、年龄、病程、疼痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科学会下腰痛评定量表(JOA)评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 诊断标准
参照《脊柱外科学》[4]和《中医病证诊断疗效标准》[5]中有关腰椎间盘突出症的诊断标准。反复发作的腰背痛合并臀部及下肢放射痛，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加剧;脊柱侧弯，腰部活动受限(以脊柱前屈受限最明显)，病变部位椎板间隙或椎旁有压痛和叩痛;直腿抬高或加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性;感觉障碍、肌肉萎缩、肌力减弱和反射异常。影像学检查：X线片显示脊柱侧弯、腰椎生理前凸减少或消失、椎间隙变窄(前窄后宽)、椎体边缘增生。CT检查显示椎间盘后缘变形、突出;硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失;黄韧带肥厚、椎体后缘及关节突增生、椎管狭窄、侧隐窝狭窄。必要时可行MRI扫描。
1.3 中医辨证分型
参照《针灸治疗学》[6]关于腰痛和坐骨神经痛辨证分型。经络辨证：疼痛在腰脊正中部为督脉病症;疼痛在腰脊两侧、臀部和下肢后侧为足太阳经病症;疼痛在腰脊两侧、臀部和下肢外侧为足少阳经病症。病因及脏腑辨证：①寒湿腰痛：腰部有受寒史，天气变化或阴雨时加重，腰部冷痛重着、酸麻，或拘挛不可俯仰，或痛连臀腿者;②瘀血腰痛：腰部有劳损或陈旧伤史，劳累、晨起、久坐加重，腰部两侧肌肉触之有僵硬感，痛处固定不移者;③肾虚腰痛：起病缓慢，腰部隐隐作痛(以酸痛为主)，乏力易倦，脉细者。
1.4 纳入标准
符合腰椎间盘突出症诊断标准的患者;符合上述中医证型的诊断者;年龄18~75岁者;病程≥3个月者;4分≤VAS评分≤7分者;1周内未口服或外用止痛药物，并且受试期间未接受其他药物或非药物治疗者;无严重精神、内科疾病影响治疗效果者;同意参加本研究并签署知情同意书者。
1.5 排除标准
有明确手术指征者;经过其他保守治疗3个月后，患者症状无改善或明显加重者;有腰椎骨折和(或)腰椎手术病史者;有腰骶椎先天性畸形者;合并马尾神经损伤、肌力低于3级及严重椎管狭窄者;合并腰椎失稳症和(或)脊柱滑脱症者;合并骨结核、骨肿瘤及其他恶性肿瘤者;合并有严重心、脑、肝、肾、血液疾病及发热患者;妊娠期或哺乳期妇女;体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者;合并有精神类疾病及不能配合研究的患者。
2 治疗方法
(1)取穴：主穴取L3~L5夹脊穴、环跳、委中。配穴：疼痛部位以督脉为主，加命门、腰阳关;疼痛部位以足太阳经为主，加肾俞、大肠俞、殷门、承山、昆仑;疼痛部位以足少阳经为主，加风市、阳陵泉、阳辅、悬钟、足临泣。肾虚腰痛者加肾俞、太溪;寒湿腰痛者加腰阳关;瘀血腰痛者加膈俞。
(2)操作：患者取俯卧或侧卧位，常规消毒后，以0.30 mm×60 mm一次性无菌针灸针对准相应腰夹脊穴直刺，进针40~50 mm，采用提插手法得气后，行捻转针法使患者感到局部酸胀，以出现向下肢放射感为佳;以0.30 mm×75 mm一次性无菌针灸针直刺环跳穴，进针50~70 mm，以出现电击样感觉并向下传导至足为佳;其余各穴以0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针直刺，进针10~25 mm，得气后施以平补平泻法;取环跳、委中两穴接KWD-808电针仪，其中环跳接负极，委中接正极，选择疏密波，基波输出频率2 Hz，调制频率2 Hz，强度以患者可耐受为度，留针20 min。针刺操作由3位治疗师完成，工作年资均在8年以上，职称为副主任医师或主治医师，均能准确并熟练掌握针刺操作，对于本研究的操作方法基本一致。
(3)治疗时间：①观察1组：每天针刺1次，每周5次(两周之间休息2 d);②观察2组：隔日针刺1次，每周3次(两周之间休息2 d);③观察3组：每3天针刺1次，每周2次(两周之间休息1 d)。3组均治疗3周后评定疗效。
3 疗效观察
3.1 观察指标
(1)疼痛视觉模拟评分(VAS)：使用一条长约10 cm(标有10个大刻度，100个小刻度)的游动标尺，两端分别为0分端(代表无痛)和10分端(代表难以忍受的最剧烈疼痛)，让患者根据自我感觉指出代表疼痛程度的数值，以评价即刻的主观疼痛情况。分别于治疗前与治疗1、2、3周后进行评定。
(2)日本骨科学会下腰痛评定量表(JOA)[7]：根据患者主观症状(腰痛、下肢痛或麻木、步行能力)、体征(直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍)、日常生活动作、膀胱功能4个方面总积分来评价，最高分29分为健康人，最低分0分表示病情最重。分别于治疗前与治疗1、2、3周后进行评定。
3.2 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[8]对疗效进行评定。痊愈：腰痛及其相关症状消失或基本消失，工作和生活基本正常;显效：疼痛等症状明显改善，仅劳累或天气变化时轻度疼痛，基本恢复正常工作或病情由重明显转轻;好转：疼痛等症状有所好转，但病情不稳定，对重体力劳动有影响;无效：经治疗症状无减轻，甚至加重。
3.3 统计学处理
数据记录由专人负责，数据录入由两人同时进行，完成录入后复查核对，以保证数据准确无误。该研究采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差()表示，采用非参数检验，计数资料采用非参数的Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
(1)各组患者临床疗效比较
观察1组与观察2组有效率均高于观察3组(均P<0.01)，说明每日针刺与隔日针刺治疗本病的临床疗效均优于每3天针刺1次;观察1组与观察2组比较差异无统计学意义(p>0.05)，说明每日针刺和隔日针刺治疗腰椎间盘突出症的临床疗效相当。见表2。
(2)各组患者治疗前后VAS评分比较
各组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。各组治疗1、2、3周后VAS评分与本组治疗前比较均有不同程度的降低(均P<0.01)，说明各组治疗均有效;组间比较，观察1组与观察2组比较，在治疗1、2、3周后vas评分差异无统计学意义(均p>0.05)，而观察1组与观察2组均较观察3组VAS评分低(均P<0.05)，说明在改善疼痛方面，每日针刺与隔日针刺治疗效果相当，但每日针刺与隔日针刺疗效均优于每3天针刺1次;治疗后差值比较，观察1组在治疗1、2、3周后VAS评分差值均较观察3组大(均P<0.05)，观察2组在治疗3周后VAS评分差值较观察3组大(P<0.05)，而观察1组和观察2组在治疗1、2、3周后比较差异无统计学意义(均p>0.05)，说明在疼痛改善幅度方面，每日针刺在治疗1、2、3周后和隔日针刺在治疗3周后均高于每3天针刺1次，而每日针刺与隔日针刺改善幅度相当。见表3。
(3)各组患者治疗前后JOA评分比较
各组治疗前JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。各组治疗1、2、3周后JOA评分与本组治疗前比较均有不同程度增加(均P<0.01)，说明各组治疗均有效;组间比较，观察1组与观察2组比较，在治疗1、2、3周后joa评分比较差异无统计学意义(均p>0.05)，而观察1组与观察2组在治疗3周后均较观察3组JOA评分高(均P<0.05)，说明在腰椎功能改善方面，每日针刺与隔日针刺治疗效果相当，但在3周后每日针刺与隔日针刺疗效均优于每3天针刺1次;治疗1、2、3周后，观察1组和观察2组JOA评分差值均高于观察3组(均P<0.05)，说明治疗后不同时间阶段，每日针刺与隔日针刺腰椎功能改善幅度相当，但每日针刺与隔日针刺腰椎功能改善幅度均优于每3天针刺1次。见表4。
4 讨论
腰椎间盘突出症是由于腰椎纤维盘变性，纤维环受损，髓核突出，神经根与脊髓受到刺激或压迫，引起以腰痛和下肢疼痛为主的一种综合征[9]。本病好发于体力劳动者，人群中总发病率超过60%，近年来伏案工作或久坐者的发病率呈上升趋势[10-11]，对患者的日常生活和工作造成极大影响，已成为社会广泛关注的健康问题。
腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”“痹症”“腰腿痛”范畴。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”;《诸病源候论》又补充了“坠堕伤腰”“劳损于肾”等病因，分为卒腰痛与久腰痛;《丹溪心法·腰痛篇》指出“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。中医认为该病的发病机制主要是肾气亏虚，精血不足，筋骨失于濡养，或风寒湿邪痹阻经脉，或跌仆闪挫、过劳负重导致经脉受损，气滞血瘀，不通则痛所致[12-13]。针刺治疗腰椎间盘突出症疗效显著[14]，但不同针刺频次对本病疗效有何差异，鲜有报道。
对于针刺治疗的频次，古代文献早有记载。《灵枢·寿夭刚柔》云：“形先病而未入脏者，刺之半其日;脏先病而形乃应者，刺之倍其日。”《针灸聚英》记载：“新且浅，一针可愈，若深痼者，必数针可去。”《灵枢·始终》记载：“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之。”《灵枢·逆顺肥瘦》记载：“婴儿者，其肉脆血少气弱，刺此者，以毫针，浅刺而疾发针，日再可也。”说明针刺间隔与疾病的性质、所处的时期、病位的深浅、患者的体质等因素相关。相关研究[15]认为，若属急性病或疾病早期，病位较浅，正气盛而正邪相争，针刺间隔宜短以扶助正气、驱邪外出，宜一日两刺;对于慢性疾病或疾病后期，或体质虚弱、气血亏虚者，正虚邪盛或正虚邪恋，针刺间隔宜长以待正气恢复而抗邪，宜每2天或3天一刺;而对于病虽重，但体格壮盛者，邪气虽盛但正气未虚，治疗以扶正祛邪并重以促使疾病转归，针刺间隔不宜过频或太稀，宜一日一刺。
腰椎间盘突出症乃本虚标实之证，多由虚实兼杂合而为病，治疗本病以活血通络止痛为原则，根据“经脉所过，主治所及”的选穴原则，依据疼痛部位选用病变局部的穴位和督脉、膀胱经、胆经有关的穴位[16]。督脉统领一身阳气，具有强壮腰膝、健壮下元的功效;膀胱经统领一身体表阳气，循行经过腰部及下肢后侧，具有壮腰补肾、通经活血、舒筋健骨之功;胆经循行于人体之外侧，和解少阳枢机则能疏肝利胆、通络止痛。主穴腰夹脊穴属病变部位，针刺能直接作用于病变神经根，起到良好的镇痛效果[17];环跳归属足少阳胆经，为足少阳与足太阳交会穴，可祛风散寒、疏通经络、活血止痛;委中为足太阳膀胱经之合穴，“腰背委中求”，是治疗腰背疼痛的要穴，可疏调腰背部膀胱经气血。本研究结果显示，每日针刺和隔日针刺疗效相当，优于每3天针刺1次。故在针刺频次上宜选择每日1次或隔日1次，扶助正气而抗邪外出，促使疾病康复。此外，隔日针刺在节约医疗成本和合理配置医疗资源上更具有意义。所以临床上推荐选择隔日针刺，以减轻患者针刺时的痛苦，提高患者的依从性，减少患者医疗费用。
关于针刺频次与疗效的机制探讨，认为与药物一样皆有半衰期，针刺作用于腧穴后同样存在时间-效应关系。相关研究[18]指出，针刺有其最佳诱导期、针刺作用的半衰期及残效期，所谓针刺作用的半衰期是指针刺作用衰减为最大效应的一半所需要的时间，针刺作用的残效期是指针刺作用的半衰期过后针刺作用完全消退所需要的时间，而依据针刺作用的半衰期和残效期，我们可以科学地确定针刺间隔时间。唐启盛[19]发现针刺效应的规律，即随时间推移，针刺效应有一个产生、高峰至衰减的过程，提出时间效应是远期疗效的基础。每种疾病的发生发展都有其自身的规律，在治疗过程中应遵循这种规律，根据疾病的性质及所处的时期，制定不同的治疗方案。
本研究为了提高病人的依从性，做了以下两方面的工作：一是就诊时给患者做好详细的解释工作，以增强患者对医生的信任感，排除不同治疗时间患者心理对疗效的影响;二是与患者建立联系，以微信、电话、短信等方式提前通知患者按时来就诊。但是，本研究存在以下不足：①评定量表的主观性：VAS评分量表主要依据患者的主观描述，评分结果易受病人的理解程度、疼痛的耐受程度、疾病产生的焦虑情绪等因素的影响;②缺乏随访：本研究在治疗结束后并未进行随访，不同频次治疗对本病的远期疗效和影响并未作出评价。所以将来应该设计更加科学、更加严谨的临床试验研究，采用更加客观的评定量表，进行随访，以更好地研究并探索出腰椎间盘突出症的最佳治疗方案。(选自《中国针灸》杂志2019年第5期)